先行登記保存證據(jù)通知書（存根聯(lián)）

____[ ] _________________________________ 號

（當(dāng)事人名稱或者姓名，與營業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致） ：

地址： _________________________________  法定代表人（負責(zé)人）： _________________________________

因你（單位）  （案由） 的行為，涉嫌違反了 _________________________________ 的規(guī)定。為防止證據(jù)滅失或以后難以取得，依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)對清單所列證據(jù)予以先行登記保存。先行登記保存的證據(jù)自 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，以  _________________________________ 方式，存放于 _________________________________  。在此期間，你（單位）不得損毀、銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。

附：先行登記保存證據(jù)清單

以上清單，物品與實物一致。

現(xiàn)場負責(zé)人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證件號： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日