刑事申訴狀

申訴人（刑事案件的當事人及其法定代理人、近親屬、委托律師）： _________________________________ （寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務，住址等基本情況，律師只需寫明姓名及其所在律師事務所名稱）

申訴人_________對_________人民法院_______年______月_____日（______） 字第____號刑事判決（或裁定），提出申訴。

請求事項： _________________________________

事實與理由： _________________________________ （寫明基本的案情事實，審判結(jié)果以及具體的申訴理由和法律依據(jù)）

此致

___________人民法院

申訴人：_____________

代書人：_____________

_____年_____月_____日

附：原審_____________書復印件 _________________________________ 份