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保險事務(wù) | 2019-08-15 18:27:52

保險合同糾紛
保險合同糾紛，2018年11月11號購買了一分重疾險，等待期為180天，1月16號因胃部不適到醫(yī)院做胃鏡檢查，并住了幾天院，最終胃部活檢結(jié)果為胃炎，并沒有確診為胃癌，后3月初，5月初又再次做了兩次胃鏡檢查，并取活檢都沒有確診為胃癌，5月底在醫(yī)生的建議下做了胃鏡下的ESD取活檢的手術(shù)并確診為胃癌，此時已過等待期，現(xiàn)保險公司以"等待期內(nèi)進行過因?qū)е卤竞贤s定的重大疾病的相關(guān)疾病就診"為由拒賠，請問保險公司的拒賠理由是否成立？
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保險合同中明確有等待期內(nèi)的條款“因?qū)е卤竞贤s定的重大疾病的相關(guān)疾病就診，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”，現(xiàn)在關(guān)鍵的的問題是，等待期內(nèi)三次胃鏡活檢結(jié)果都只是確診為胃炎，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞醫(yī)學(xué)上不都只認活檢結(jié)果嘛！保險公司怎么就能認定活檢結(jié)果的胃炎就是導(dǎo)致我后期確診為胃癌的原因！
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2019-08-15 18:54:58
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30位律師解答

  • 劉學(xué)勤

    律師

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    • 1″
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      2019-08-15 18:28:35
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      你好保險公司拒賠不合理
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      2019-08-15 18:28:56
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      保險拒賠一般有以下原因： 1、不屬于保險責(zé)任范圍。 2、保險事故的發(fā)生屬于條款上列明的除外責(zé)任。 3、被保險人有法定的免責(zé)事由行為，即《保險法》規(guī)定的保險人責(zé)任免除事項，具體涉及以下五方面： a、違反告知義務(wù) 因為投保人違反告知業(yè)務(wù)得以解除保險合同而責(zé)任免除。保險法第16條規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，保險人對保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或給付保險金給付責(zé)任，并不退還保險費。 投保人因過失未履行如實告知義務(wù)的，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或給付保險金給付責(zé)任，但可以退還保險費。 b、保險欺詐 因投保人、被保險人或受益人欺詐得以解除保險合同而責(zé)任免除。保險法第27條規(guī)定： 被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費。
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      2019-08-15 18:31:31
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      那么您是因為醫(yī)院診斷原因，不存在欺詐
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      2019-08-15 18:31:58
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      也沒有違反告知義務(wù)，保險公司拒賠沒有法律依據(jù)
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      2019-08-15 18:32:29
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      回答滿意給個獎勵，謝謝
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      2019-08-15 18:32:42
    • 劉學(xué)勤 服務(wù)方：
      后續(xù)問題可惜再咨詢我
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      2019-08-15 18:34:37
  • 劉闖

    法律執(zhí)業(yè)者

    贊 投訴
    ￥16.66
    • 21″
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      2019-08-15 18:29:09
    • 劉闖 服務(wù)方：
      37″
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      2019-08-15 18:30:10
    • 劉闖 服務(wù)方：
      15″
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      2019-08-15 18:30:53
    • 樓主：
      保險條款中是明確了等待期內(nèi)的條款：“因?qū)е卤竞贤s定的重大疾病的相關(guān)疾病就診，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任”，關(guān)鍵是我等待期內(nèi)確實就診過，但只是三次活檢結(jié)果一直是普通胃炎，做了一次增強CT給的結(jié)果是“考慮為腫瘤性占位可能，請結(jié)合臨床和胃鏡檢查”，但胃鏡檢查活檢結(jié)果又沒有確診有癌細胞存在，這個從法律或者說從法官角度來看會不會認為跟等待期后導(dǎo)致重大疾病是相關(guān)的呢？走法律程序勝率有多大？總得費用得花費大概多少錢？保額是30萬
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      2019-08-15 18:44:15
    • 劉闖 服務(wù)方：
      35″
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      2019-08-15 18:49:58
    • 樓主：
      請問下這關(guān)官司是不是必須要請個律師才行??？自己本身現(xiàn)在也在化療期間，沒有那個精力
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      收起
      2019-08-15 19:04:56
    • 劉闖 服務(wù)方：
      5″
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      2019-08-15 19:22:40
    • 答謝
      25″
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      2019-08-15 18:29:11
    • 劉軍鵬 服務(wù)方：
      你可以與劉軍鵬律師咨詢，專業(yè)保險合同糾紛律師
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      2019-08-15 18:31:25
    • 答謝
      29″
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      2019-08-15 18:29:59
    • 南曉峰 服務(wù)方：
      保險公司不能證明二者之間的因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
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      2019-08-15 19:32:49
    • 南曉峰 服務(wù)方：
      如果向法院起訴，保險公司應(yīng)當(dāng)對二者是否有因果關(guān)系舉證，舉證不能，承擔(dān)敗訴責(zé)任。
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      2019-08-15 19:54:06
    • 南曉峰 服務(wù)方：
      如果回復(fù)有參考價值，懇請給個獎勵
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      2019-08-15 19:54:41
    • 答謝
      保險公司的格式條款一般都很霸道，因此你只要抓住這個，主張他沒有進行充分說明和解釋，直接要求此條款無效，也許還有希望。不過最好請律師代理，因為太專業(yè)了
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      2019-08-15 18:31:20
    • 答謝
      你好，這種情況保險公司需要理賠，因為本身你在保險合同簽訂后等待期限內(nèi)對自己患病并不知情，而且經(jīng)檢查只是胃炎，而確診胃癌的時候等待期已過。保險公司需要舉證，您在等待期間內(nèi)已經(jīng)患有胃癌，這個證據(jù)很難收集，如果保險公司不能舉證，那么需要承擔(dān)理賠的責(zé)任
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      2019-08-15 18:33:48
    • 答謝
      需要仔細看一下當(dāng)初和保險公司簽訂的保險合同中是否有這樣一個條款，而且保險公司也確實盡了提示義務(wù)，明確告知你們，你們也表示明確知曉。如果保險公司沒有盡到明確的提示義務(wù)，你們可以去法院起訴，要求保險公司賠償
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      2019-08-15 18:35:43
  • 張慧君

    法律執(zhí)業(yè)者

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    • 答謝
      你好，根據(jù)你的描述，最好是能將保險合同的主要條款內(nèi)容發(fā)出來，方便大家?guī)湍惴治觥，F(xiàn)在這種重大疾病險出現(xiàn)的問題很多，保險公司往往會千方百計挑毛病，關(guān)鍵還是要從合同本身內(nèi)容著手分析。
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      2019-08-15 18:36:15
    • 答謝
      你好對于保險公司的拒賠行為，可以起訴要求其承擔(dān)理賠責(zé)任。保險公司起草的合同，不能加重投保人的責(zé)任，也不能只做出對其有利的解釋，你在等待期內(nèi)并未確診。
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      2019-08-15 18:37:21
  • 賈志紅

    法律執(zhí)業(yè)者

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    • 答謝
      第一，先明確投保時保險公司是否是否詢問相關(guān)疾病，以及是否提示注意相關(guān)免責(zé)條款，第二，明確胃癌是否是由胃炎所引起的，以及胃炎是否達到合同約定的重大疾病標準，如果兩條均不符合，保險公司無權(quán)拒賠
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      2019-08-15 18:46:28
  • ￥16.66
    • 答謝
      保險合同中這個條款是格式條款，你購買時，有無對你進行明確的提示和說明。另外對格式條款理解不同的，應(yīng)作出不利于格式條款提供一方及保險公司的解釋。我覺得你的案子可以訴訟解決。
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      2019-08-15 18:59:35
    • 答謝
      最高院關(guān)于審理保險合同糾紛案件司法解釋二，第四條保險人接受了投保人提交的投保單并收取了保險費,尚未作出是否承保的意思表示，發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人請求保險人按照保險合同承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任，符合承保條件的，人民法院應(yīng)予支持；不符合承保條件的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還已經(jīng)收取的保險費。 保險人主張不符合承保條件的，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。 建議你大膽起訴，保險公司那邊也有苦難，按流程來，你要是拿著法院判決書，保險公司那邊也好向總公司交代，更好賠付
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      2019-08-15 19:00:49
    • 答謝
      你好。如果已經(jīng)交費的保險合同成立并生效，出現(xiàn)重大疾病應(yīng)當(dāng)按照合同約定進行賠償。所謂的等待期的約定屬于霸王條款，依法應(yīng)當(dāng)無效。更何況在所謂的等待期并沒有出現(xiàn)合同約定的情況，認為胃炎導(dǎo)致胃癌這樣的必然結(jié)果不符合科學(xué)規(guī)律，只不過是推卸責(zé)任的一種，睡死吧。拒賠可依據(jù)合同向人民法院提起訴訟。
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      2019-08-15 19:36:26
  • 許家苗

    法律執(zhí)業(yè)者

    贊 投訴
    • 答謝
      要看當(dāng)時簽合同的時候，這個等待期有沒有明確。要看當(dāng)時有沒有明確告訴你。有沒有民事或者劃重點告知。否則的話可能存在一定爭議，可能沒有盡到一個。告知義務(wù)。
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      2019-08-15 19:41:22
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