煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請(qǐng)書

企業(yè)名稱：________________

礦井名稱：________________

經(jīng)辦人：__________________

聯(lián)系電話：________________

填寫日期：________________

國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填寫說(shuō)明

1．申請(qǐng)單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫本申請(qǐng)書，直接辦理延期手續(xù)。

2．本申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。

3．申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。

4．申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評(píng)估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內(nèi)容。

5．申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評(píng)估意見，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的相應(yīng)內(nèi)容。

6．企業(yè)或礦井申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對(duì)照《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評(píng)估，填寫自我評(píng)估意見，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格。

7．企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。