工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人： _________________________________ ， _________________________________ ， _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生，漢族，籍貫，住 _________________________________ 市，是 _________________________________ 公司職工。

被告： _________________________________ 公司，地址： _________________________________

法定代表人： _________________________________ 任 _________________________________ 職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)： _________________________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在 _________________________________ 時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是 _________________________________ 公司職工， _________________________________ 年 _________________________________ 月被招入公司，擔(dān)任 _________________________________ 工作，在 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生 _________________________________ 工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在 _________________________________ 市 _________________________________ 醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療 _________________________________ 個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi) _________________________________ 元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

_________________________________ 縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）： _________________________________