時間：2018年9月21日
　　地點(diǎn)：江蘇省常州市中級人民法院
　　案由：機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛
　　案情：周某駕駛汽車與蔣某駕駛的摩托車碰撞，致蔣某墜河受傷。后蔣某經(jīng)醫(yī)院診斷為腦脊液鼻漏，鑒定機(jī)構(gòu)出具蔣某因腦脊液鼻漏構(gòu)成十級傷殘的鑒定結(jié)論。保險機(jī)構(gòu)以有關(guān)文件規(guī)定此類傷殘須先行化驗(yàn)為由，對鑒定結(jié)論提出異議。
　　案情回放
　　車牌為蘇BW376U的轎車在某保險公司投保了交強(qiáng)險和第三者責(zé)任險。2017年1月21日2時許，周某駕駛該車在江蘇省溧陽市南河大橋處與蔣某駕駛的三輪摩托車發(fā)生碰撞，致蔣某墜河受傷。
　　兩天后，交警部門作出事故責(zé)任認(rèn)定書：周某承擔(dān)事故全部責(zé)任，蔣某無責(zé)任。蔣某受傷后，先后在溧陽市南渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、溧陽市中醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)論為：前顱底骨折伴氣顱、左側(cè)額骨骨折、腦脊液鼻漏等。蔣某住院45天出院，后多次在溧陽市中醫(yī)院復(fù)診，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi).04元。
　　4月8日，溧陽市公安局交巡警大隊(duì)委托常州市武進(jìn)人民醫(yī)院司法鑒定所（以下簡稱鑒定所）對蔣某進(jìn)行傷殘?jiān)u定，該所5天后出具鑒定意見：蔣某因交通事故致腦脊液鼻漏，構(gòu)成十級傷殘。
　　一審審理中，保險公司對鑒定結(jié)論提出異議，一審法院溧陽市人民法院致函鑒定所，要求其對異議給予書面答復(fù)。該所于5月16日作出復(fù)函，對腦脊液漏的概念、形成及案涉蔣某的腦脊液鼻漏與本次事故的因果關(guān)系作出答復(fù)。
　　后一審法院判決保險公司賠償蔣某損失.89元，并駁回蔣某的其他訴訟請求。保險公司不服，提起上訴。
　　庭審現(xiàn)場
　　重新鑒定，是否必要？
　　二審審理中，保險公司指出，本案傷殘鑒定評級不合理，對傷殘應(yīng)重新進(jìn)行鑒定。案涉鑒定是單方委托，鑒定所在鑒定時未通知保險公司到場，就僅憑入院診斷及相關(guān)資料即對蔣某的傷勢鑒定評殘，程序不合法。且一審中，保險公司提出異議后，該所出具的復(fù)函僅解釋腦脊液，并未有效答復(fù)保險公司的異議。
　　蔣某答辯稱，本案傷殘鑒定系接受公安部門的委托，不屬于單方委托，鑒定機(jī)構(gòu)具有鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，鑒定結(jié)論客觀明確，保險公司在未提供足以反駁的證據(jù)的情況下隨意提出重新鑒定，不符合最高人民法院相關(guān)規(guī)定，一審依法認(rèn)定并無不當(dāng)。
　　周某的陳述則還原了事故現(xiàn)場的一些細(xì)節(jié)，其稱當(dāng)時臨近過年，天氣寒冷。事故發(fā)生后蔣某直接掉到河里，河道很寬很危險，且有暗流，當(dāng)時自己直接跳到冰冷的河水中救起了蔣某。針對傷殘?jiān)u定，周某表示自己沒異議。
　　鑒定結(jié)論，應(yīng)否采信？
　　顯然，保險公司對鑒定機(jī)構(gòu)在一審中的回復(fù)并不滿意，認(rèn)為其回避了未經(jīng)化驗(yàn)便得出鑒定結(jié)論的焦點(diǎn)問題。保險公司的代理人在二審?fù)徶兄赋?，根?jù)江蘇省司法廳《關(guān)于人體傷殘程度鑒定相關(guān)問題的意見》（以下簡稱意見），僅臨床診斷“外傷性腦脊液漏”但未行手術(shù)治療的，應(yīng)當(dāng)有腦脊液定性化驗(yàn)的結(jié)果才能考慮“外傷性腦脊液漏”的診斷，并據(jù)此評定傷殘等級，本案蔣某沒有定性化驗(yàn)結(jié)果，不能僅根據(jù)臨床診斷評定傷殘等級。
　　蔣某的代理人則指出，蔣某的傷殘鑒定系依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的規(guī)定作出的，該評定標(biāo)準(zhǔn)屬于國家標(biāo)準(zhǔn)，保險公司提出的意見不應(yīng)成為民事審判的依據(jù)。
　　二審?fù)徶?，法院依法通知鑒定所鑒定人員岳某出庭接受質(zhì)證。岳某稱意見要求診斷腦脊液漏不能僅根據(jù)臨床診斷，事實(shí)上，本案鑒定結(jié)論不是僅僅根據(jù)蔣的臨床診斷來評定的，還根據(jù)兩個醫(yī)院關(guān)于其眼部傷情和顱底骨折的診斷記錄，也就是說蔣某是存在損傷基礎(chǔ)的。岳某解釋稱，如果沒有顱內(nèi)壓的降低，顱腦不會有腦容物流出。蔣某在醫(yī)院所拍的CT顯示，其前顱有大量氣體和積液，可以推定其腦內(nèi)容物因?yàn)轱B底骨折發(fā)生了流失。
　　二審法院認(rèn)為，案涉?zhèn)麣堣b定系由公安部門委托有鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，鑒定程序合法。保險公司雖對鑒定結(jié)論有異議，但未能提供充分證據(jù)予以反駁，且隨著患者自身逐步康復(fù)，重新鑒定的條件已經(jīng)受到限制，故對保險公司重新鑒定的上訴請求不予理涉。
　　關(guān)于未經(jīng)化驗(yàn)作出的鑒定結(jié)論能否采信？二審法院認(rèn)為，首先，蔣某發(fā)生事故后被臨床診斷為腦脊液漏，并因此住院治療是客觀事實(shí)。
　　其次，本案鑒定機(jī)構(gòu)事后作出蔣某構(gòu)成傷殘的結(jié)論，并非僅根據(jù)臨床診斷，而是結(jié)合其作為損傷基礎(chǔ)的眼部傷情和顱底骨折診斷，以及相關(guān)CT檢查報(bào)告。鑒定機(jī)構(gòu)系在綜合上述多項(xiàng)診斷和檢查的基礎(chǔ)上，作出患者患腦脊液漏的判斷。
　　最后，定性化驗(yàn)只是臨床診斷腦脊液漏的一個輔助手段，不能因?yàn)闆]有化驗(yàn)而排除患者患腦脊液漏的可能性。且是否化驗(yàn)并非患者所能決定，將定性化驗(yàn)作為認(rèn)定蔣某患腦脊液漏的前提條件，對蔣某有失公平。
　　綜上，二審法院認(rèn)定傷殘成立，判決維持原判，駁回上訴。
　　案后余思
　　本案的爭議焦點(diǎn)是，未經(jīng)化驗(yàn)的腦脊液漏患者能否評定傷殘？但本案揭示出的問題不僅僅是焦點(diǎn)本身。
　　本案中，由于鑒定結(jié)論是基于臨床診斷及其他關(guān)聯(lián)患病診斷和CT檢查報(bào)告得出，具有一定的客觀關(guān)聯(lián)性。
　　定性化驗(yàn)只是在臨床不足以確診的情況下，作為確定腦脊液漏的一個輔助手段，診斷腦脊液漏并非一律須通過定性化驗(yàn)。事實(shí)上，不能因?yàn)闆]有化驗(yàn)而排除患者患腦脊液漏的可能性，而是否化驗(yàn)又受到醫(yī)院診療條件的限制及醫(yī)生主觀意志的影響，并非患者所能決定。故在本案中，若將定性化驗(yàn)作為認(rèn)定蔣某患腦脊液漏的前提條件，可能會導(dǎo)致蔣某確患有腦脊液漏，卻因沒有化驗(yàn)而喪失被評定傷殘的機(jī)會，這對其有失公平。
　　透過本案，我們認(rèn)為，如何做好利益平衡，合理把握重大疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，是值得醫(yī)療界、司法實(shí)務(wù)界深入思考的一個現(xiàn)實(shí)問題。標(biāo)準(zhǔn)過松，客觀上可能會導(dǎo)致一些被誤診患病的患者獲得不應(yīng)得的利益；而標(biāo)準(zhǔn)把握過嚴(yán)，又可能會導(dǎo)致一些確實(shí)患病，卻因未進(jìn)一步確診而可能喪失評定傷殘的機(jī)會，從而會損害患者的利益。