醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、爭(zhēng)議大、矛盾突出，是民事案件中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。在案件審理過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行司法鑒定有利于準(zhǔn)確判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，有助于法官劃分責(zé)任，因此司法鑒定意見(jiàn)成為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的關(guān)鍵證據(jù)。司法實(shí)踐中，常因當(dāng)事人拒絕申請(qǐng)司法鑒定導(dǎo)致訴訟陷入僵局。為在審判活動(dòng)中準(zhǔn)確認(rèn)定事實(shí)和適用法律，筆者試簡(jiǎn)述現(xiàn)行常見(jiàn)處理方式并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)析，結(jié)合有關(guān)學(xué)理及司法實(shí)踐，提出自己的粗淺建議。

一、實(shí)務(wù)中當(dāng)事人拒絕申請(qǐng)司法鑒定的常見(jiàn)處理方式

1、依據(jù)證據(jù)規(guī)則駁回患方的訴訟請(qǐng)求?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條確立了醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)原則，患方應(yīng)對(duì)醫(yī)方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)行為與患方的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。如患方拒絕申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，法院可判決患方承擔(dān)舉證不能的法律后果。

2、依據(jù)公平原則酌情分擔(dān)損失。雖當(dāng)事人拒絕司法鑒定導(dǎo)致要件事實(shí)不能查明，但患方受到的損害結(jié)果客觀存在的。根據(jù)《民法通則》第一百三十二條及《侵權(quán)責(zé)任法》第二十四條確定的公平責(zé)任，法院可酌情由雙方分擔(dān)損失。

3、責(zé)令醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?；挤较翟谥委熯^(guò)程中發(fā)生損害后果，為保護(hù)患方的合法權(quán)益，綜合雙方當(dāng)事人的舉證能力，根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第七條的規(guī)定，法院可以確定由醫(yī)方承擔(dān)申請(qǐng)司法鑒定的責(zé)任。

二、常見(jiàn)處理方式的簡(jiǎn)要評(píng)析

上述第一種處理方式雖然有法律依據(jù)，也符合過(guò)錯(cuò)責(zé)任的舉證要求，但司法鑒定并不是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中唯一的證據(jù)，如患方有其他證據(jù)能夠證實(shí)醫(yī)方的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)與患方的損害結(jié)果存在因果關(guān)系，即使沒(méi)有司法鑒定，法院仍可以認(rèn)定醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，判令醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。故，單獨(dú)依據(jù)證據(jù)規(guī)則而判決患方敗訴存在損害實(shí)體公正的風(fēng)險(xiǎn)。

第二種處理方式在一定程度上平衡了雙方當(dāng)事人的利益，緩和了醫(yī)患矛盾，但公平原則的適用具有補(bǔ)充性，它在相當(dāng)程度上依賴(lài)法官的自由裁量，同時(shí)，由于社會(huì)輿情及辦案績(jī)效的壓力，可能造成實(shí)務(wù)中濫用公平原則的現(xiàn)象。

第三種處理方式考慮了醫(yī)患雙方在舉證能力方面的差距，但在法律已對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛歸責(zé)作出原則性規(guī)定的情況下，仍適用舉證責(zé)任倒置明顯缺乏法律依據(jù)，且與《侵權(quán)責(zé)任法》的立法目的相悖。

綜上所述，目前在實(shí)務(wù)中采取的常用處理方式雖然可以有效審結(jié)醫(yī)療糾紛案件，但均存在一定的弊端，容易受到外界的質(zhì)疑，影響司法權(quán)威。

對(duì)于破解當(dāng)事人拒絕司法鑒定的難題，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

（一）識(shí)別可以直接認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的情形

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，參考北京高院、安徽高院等地方法院的指導(dǎo)意見(jiàn)，醫(yī)方在診療過(guò)程中存在下列行為之一的，可以直接認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)：

1、明顯違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的（如手術(shù)中將紗布、器械遺留在患方體內(nèi)、誤摘患方健康器官等）；

2、未盡到必要的告知、說(shuō)明義務(wù)的；

3、醫(yī)方涂改、偽造、隱匿或拒絕提交有關(guān)病歷資料，以致無(wú)法證明其不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的；

4、違反醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，對(duì)急、重、危病人拒絕依治而貽誤救治時(shí)間的。

（二）依法向當(dāng)事人行使釋明權(quán)

釋明權(quán)也稱(chēng)闡明權(quán)，是指法院為救濟(jì)當(dāng)事人在舉證和質(zhì)證過(guò)程中存在的能力上的不足或缺陷，通過(guò)發(fā)問(wèn)、指導(dǎo)等方式澄清或落實(shí)當(dāng)事人所主張的某些事實(shí)，以引導(dǎo)和協(xié)助當(dāng)事人對(duì)案件的主要事實(shí)和主要證據(jù)進(jìn)行有效和積極辯論的權(quán)力。根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第三條、第三十三條之規(guī)定，向當(dāng)事人釋明舉證要求及法律后果系法官在訴訟過(guò)程中的一項(xiàng)義務(wù)。因此，在患方不申請(qǐng)司法鑒定的情形下，法官應(yīng)當(dāng)主動(dòng)釋明《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)規(guī)定，告知當(dāng)事人拒絕司法鑒定可能需要承擔(dān)的不利后果。根據(jù)《民事訴訟法》第七十六條之規(guī)定，法院在必要時(shí)可依職權(quán)委托鑒定，但因一方當(dāng)事人怠于配合法院委托的司法鑒定，導(dǎo)致司法鑒定無(wú)法進(jìn)行的，法官應(yīng)向當(dāng)事人釋明《民事訴訟法解釋》及《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于證明妨礙的不利后果。

（三）適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則轉(zhuǎn)換行為意義上的舉證責(zé)任

舉證責(zé)任可以分為行為意義上的舉證責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任，醫(yī)療損害司法鑒定作為一種舉證行為，其屬于行為意義上的舉證責(zé)任，可以通過(guò)適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則進(jìn)行轉(zhuǎn)換。舉證責(zé)任緩和規(guī)則是指在依據(jù)法律的規(guī)定，在訴訟中一方當(dāng)事人的舉證存在障礙，無(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低其證明標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，視為其已完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由另一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的一種舉證方式。在醫(yī)療糾紛案件中，患方依法應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，即在無(wú)其他證據(jù)證明醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的前提下，原則上應(yīng)由患方申請(qǐng)司法鑒定，但為平衡雙方的權(quán)利義務(wù)，在各地的司法實(shí)踐中，一般認(rèn)為患方提交證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的初步證據(jù)達(dá)到蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)后，可以適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，轉(zhuǎn)換為由醫(yī)方承擔(dān)證明己方診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的舉證責(zé)任，即由醫(yī)方申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定，但是在實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格把握適用前提，避免濫用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，導(dǎo)致事實(shí)上的舉證責(zé)任倒置，破壞法律的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性。

據(jù)此，對(duì)于醫(yī)患糾紛中當(dāng)事人拒絕司法鑒定的案件，在不能依法直接推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的前提下，根據(jù)醫(yī)患雙方提交的證據(jù)，并在一定條件下經(jīng)過(guò)適當(dāng)分配轉(zhuǎn)換行為意義上舉證責(zé)任的分擔(dān)，醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件事實(shí)仍處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時(shí)，法官應(yīng)依據(jù)結(jié)果意義上舉證責(zé)任的分擔(dān)，判決由對(duì)要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。