社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議

甲 方：________________________

注冊登記號： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方：________________________

注冊登記號： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

丙 方：________________________

注冊登記號： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。現(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
第一條 乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。
第二條 甲方職責(zé)：
甲方須為服務(wù)對象提供以下服務(wù)：

（1  免費物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；

（2  免費發(fā)放健康教育資料；

（3  免費建立健康檔案；

（4  24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

（5  幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會診；

（6  上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；

（7  聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

第三條 甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救。為保證乙方及時得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時，可以請丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。
第四條 協(xié)議金額及結(jié)算支付

（一）乙方在聘請家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元（大寫 圓）。

(1  乙方采用第 _________________________________ 種方式，并按一下約定安排付款：（1）現(xiàn)金；（2）支票；（3）轉(zhuǎn)賬。