行政申訴書（適用公民提出行政申訴使用）

申訴人： _________________________________ （姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。

法定代理人： _________________________________ [姓名、性別(與申訴人關(guān)系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等]。

委托代理人： _________________________________ [姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等。(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù))]。

申訴人 _________________________________ 對 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ _________________________________ ） _________________________________ 字第 _________________________________ 號 _________________________________ ，提出申訴。

請求事項： _________________________________ （根據(jù)具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關(guān)的處罰決定等）

事實與理由： _________________________________ （從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見）

此致

_________________________________ 人民法院

附：原審 _________________________________ 書抄件一份

申訴人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日