提存公證書

（ ） _________________________________ 字第 _________________________________ 號 

茲證債務(wù)人 _________________________________ （單位全稱）因 _________________________________ （債務(wù)依據(jù)及無法直接給付的原因），于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日將債務(wù)標(biāo)的 _________________________________ （標(biāo)的名稱、數(shù)量）提交于我處。從即日起，債務(wù)人 _________________________________ （單位全稱）所欠債權(quán)人 _________________________________ （單位全稱）的上述債務(wù)已經(jīng)履行。 

中華人民共和國 _________________________________ 省 _________________________________ 市（縣）公證處 
公證員 _________________________________ （簽名） 
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日