醫(yī)療事故賠償協(xié)議

甲 方： _________________________________ （醫(yī)療機構(gòu)）

注冊登記號： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方： _________________________________ （患方）

身份證號： _________________________________

通訊地址： _________________________________

聯(lián)系電話： _________________________________

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，在平等自愿的原則下達(dá)成如下協(xié)議：    

第一條 甲方入院時的病情簡況 

_________________________________ ，男，___歲，____，___族，___人，________職業(yè)，家住_____路____號，因______________，于____年___月____日經(jīng)門診入院。

患者于_____年冬出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2～3周。____年____月在 _________________________________ 醫(yī)院行________檢查，診斷為“__________”。今年__月開始________加重，___________，服________藥物無效。____月___日來本院_______科門診，以“_________________”收容入院。近來__________。睡眠_(dá)_________。近二日大便________，尿色________。