行政起訴狀

原告人：……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。

被告人：……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等）。

請求事項(xiàng)：

原告人不服______市___________________。請求依法審理。

事實(shí)和理由：

(具體案情描述，提出訴訟請求)。特請人民法院予以審理，公正判決。

此致

______市______區(qū)人民法院

具狀人：______

____年___月___日

附 ：1.本狀副本___份；

2.證物___件；

3.收證___件。