（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

______公賠/公賠復(fù)駁字〔 〕 號

（賠償請求人姓名/名稱）：

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日，本機(jī)關(guān)收到你提出的(國家賠償/刑事賠償復(fù)議申請)。經(jīng)審查認(rèn)為： （駁回申請的理由） 。根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第 _________________________________ 條第 _________________________________ 款第 _________________________________ 項(xiàng)及第 _________________________________ 款的規(guī)定，決定駁回申請。

年 月 日

（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。