______公賠/公賠復補字〔    〕  號

（賠償請求人姓名/名稱） ：

       年      月       日，本機關收到你提出的 （國家賠償/刑事賠償復議申請） 。經(jīng)審查認為：該申請   （賠償申請材料不齊全或者表述不清楚）      。根據(jù)

□1.《中華人民共和國國家賠償法》第十二條、《公安機關辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第九條第三款的規(guī)定

□2.《公安機關辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第九條第三款、第三十一條的規(guī)定

請自收到本通知書之日起     日內(nèi)補正以下材料： （說明需補正材料要求）  。收到申請的時間自收到補正材料之日起計算。

年     月     日

（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。