名 稱

名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號/注冊號/統(tǒng)一

社會信用代碼

住 所

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

生產(chǎn)經(jīng)營地

_________________________________ ?。ㄊ?自治區(qū)） _________________________________ 市（地區(qū)/盟/自治州） _________________________________ 縣（自治縣/旗/自治旗/ 市 / 區(qū) ） _________________________________ 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） _________________________________ 村（路/社區(qū)） _________________________________ 號

聯(lián)系電話

郵政編碼

□設(shè)立

法定代表人

姓 名

職 務(wù)

□董事長 □執(zhí)行董事 □經(jīng)理

注冊資本

_________________________________ 萬元

公司類型

設(shè)立方式

（股份公司填寫）

□發(fā)起設(shè)立 □募集設(shè)立

經(jīng)營范圍

經(jīng)營期限

_________________________________ 年 □ 長期

申請執(zhí)照副本數(shù)量

_________________________________ 個

□變更

變更項目

原登記內(nèi)容

申請變更登記內(nèi)容

□備案

分公司

□增設(shè)□注銷

名 稱

注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼

登記機(jī)關(guān)

登記日期

清算組

成 員

負(fù) 責(zé) 人

聯(lián)系電話

其 他

□董事 □監(jiān)事 □經(jīng)理 □章程 □章程修正案 □財務(wù)負(fù)責(zé)人 □聯(lián)絡(luò)員

□申請人聲明

本公司依照《公司法》、《公司登記管理條例》相關(guān)規(guī)定申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報送、向社會公示的企業(yè)信息為本企業(yè)提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。

法定代表人簽字： 公司蓋章

（清算組負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日