商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)質(zhì)權(quán)登記申請(qǐng)書(shū)

質(zhì)權(quán)人名稱(chēng)(中文)：

(英文)：

質(zhì)權(quán)人地址：

法定代表人：

電話(含地區(qū)號(hào))：

郵政編碼：

代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

出質(zhì)人名稱(chēng)(中文)：

(英文)：

出質(zhì)人地址：

法定代表人：

電話(含地區(qū)號(hào))：

郵政編碼：

代理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

出質(zhì)商標(biāo)注冊(cè)號(hào)：

擔(dān)保債權(quán)數(shù)額：

質(zhì)權(quán)登記期限：自 _________________________________ 至 _________________________________ 。

質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）： 出質(zhì)人章戳（簽字）：

代理機(jī)構(gòu)章戳： 代理機(jī)構(gòu)章戳：

代理人簽字： 代理人簽字：