經(jīng)營者姓名

組成形式

經(jīng)營場所

經(jīng)營范圍

經(jīng)營方式

服務(wù)（ ）    零售（ ）    批發(fā)（ ）      

原執(zhí)照

有效期

自     年    月    日       至      年    月    日

申請人簽字

        年    月    日

以下由工商部門填寫

備注

說明：1、20-49周歲的育齡婦女，提交經(jīng)經(jīng)營所在地計生部門驗證蓋章的計劃生育證明（廣東省內(nèi)戶口的提交《廣東省計劃生育服務(wù)證》，廣東省外戶口的提《流動人口婚育明》。    2、申請人應(yīng)當(dāng)使用黑色鋼筆、簽字筆或毛筆工整填寫有關(guān)內(nèi)容和簽名，除簽名須由本人簽署外，其他內(nèi)容可以打印。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清晰、潔凈，提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。

4、“經(jīng)營方式”一欄在括號內(nèi)劃“√”，可以單選也可多選。

深圳市工商行政管理局二○○七年制