驗明正身筆錄（執(zhí)行死刑用）

案由：____________________________________

死刑罪犯姓名：____________________________

時間：_______年______月_____日_____時___分

地點：____________________________________

指揮執(zhí)行的審判人員：_______書記員：_______

臨場監(jiān)督人：_________人民檢察院檢察員

（核對死刑罪犯的姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等）

答： _________________________________ （核對犯罪事實）

答： _________________________________

問：你有沒有遺言和信札，還有什么話要說

答： _________________________________

附：

一、本樣式供人民法院根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十二條第四款的規(guī)定，遵照最高人民法院院長或者高級人民法院院長簽發(fā)的執(zhí)行死刑命令，在執(zhí)行死刑前，對死刑罪牙已驗明正身時使用。

二、本筆錄結尾處，由指揮執(zhí)行的審判員或者代理審判員、書記員簽名。