人民法院刑事附帶民事調(diào)解書（一審自訴案件用）

( )___刑初字第___號(hào)

自訴人暨附帶民事訴訟原告人_______________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。

被告人________________________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。

自訴人______以被告人______犯_______罪，并造成經(jīng)濟(jì)損失為由，于____年____月____日向本院提起控訴。本院受理后，依法實(shí)行獨(dú)任審判(或者組成合議庭)，公開(或者不公開)開庭進(jìn)行了審理。

經(jīng)審理查明，_________________(概述經(jīng)法庭審理查明的事實(shí))，雙方當(dāng)事人______________(寫明對(duì)認(rèn)定的事實(shí)沒有異議或者基本上沒有意見的情況)。

在本院主持調(diào)解下，__________________(概述被告人認(rèn)錯(cuò)，愿意承擔(dān)民事賠償責(zé)任和雙方互相諒解的情況)。雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、被告人____向自訴人____賠禮道歉；

二、自訴人____自愿放棄對(duì)被告人___的指控；

三、被告人____賠償自訴人____，____________________(寫明賠償數(shù)額、支付方式和給付期限)。

上述協(xié)議不違反有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后即具有法律效力。

審判員_____________

(院印)_____________

____年____月_____日

本件與原本核對(duì)無異

書記員_____________