工傷勞動能力鑒定申請表
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使用說明：
工傷勞動能力鑒定申請表的申請鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關(guān)系 ，并提供關(guān)系證明。
工傷勞動能力鑒定申請表
申 請 鑒 定 人 員 信 息 |
姓名： 性別: 年齡： |
近期一寸 免冠彩色 照 片 |
身份證件類型：1.居民身份證□ 2.其它□ |
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證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
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聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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認(rèn)定工傷決定書編號： 工傷證號： |
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受傷害部位或職業(yè)病名稱： |
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用 人 單 位 信 息 |
單位名稱： |
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聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
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申 |
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