• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理暫行規(guī)定

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理暫行規(guī)定
 
（1999年9月22日）

 第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本規(guī)定。



 第二條 本規(guī)定是對(duì)已列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《住院病種目錄》）范圍內(nèi)的特殊病種因突然發(fā)作，在門診緊急搶救期間的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范管理。



 第三條 本規(guī)定適用于參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體城鎮(zhèn)職工。



 第四條 本規(guī)定所列特殊病種類別：

 （一）門診緊急搶救醫(yī)治的危重病種；

 （二）重癥需監(jiān)護(hù)的危重病種；

 （三）屬《住院病種目錄》但不需住院治療，且治療周期長(zhǎng)的部分慢性病種。



 第五條 門診緊急搶救病種范圍：凡昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑?、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、?yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。



 第六條 需重癥監(jiān)護(hù)的病種范圍：凡昏迷或意識(shí)障礙，急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律不齊，ＩＩＩ度房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓危象，腦、心、腎等重大手術(shù)后，嚴(yán)重外傷有呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭等。



 第七條 屬《住院病種目錄》但不需住院治療，發(fā)生在門診的病種：

 （一）慢性腎功能衰竭，門診透析；

 （二）腎移植，用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥；

 （三）腫瘤放化療。



 第八條 門診緊急搶救醫(yī)治的特殊病種，因搶救需用人血白蛋白、腦活素、脂肪乳、新鮮全血（包括成份用血）時(shí)，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。



 第九條 職工因特殊病種需住監(jiān)護(hù)病房，指心臟監(jiān)護(hù)室（ＣＣＵ）和重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）二種，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房（搶救脫險(xiǎn)后，留觀期一般不超過(guò)3天）。應(yīng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入普通病房的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超出部分，統(tǒng)籌基金不予支付。



 第十條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得無(wú)故拒收患特殊病種疾病需緊急搶救的職工。對(duì)急診危重病人，應(yīng)積極主動(dòng)，準(zhǔn)確迅速搶救。



 第十一條 診治特殊病種疾病的職工，應(yīng)持門診病歷等有關(guān)資料及時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批（急診搶救者，可在七天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）。未上報(bào)審批及超過(guò)七天上報(bào)者，費(fèi)用自理。



 第十二條 門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及其配套文件的有關(guān)規(guī)定，按住院費(fèi)用的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。



 第十三條 門診治療本規(guī)定第七條所列疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。



 第十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假、偽造病歷、改寫診斷結(jié)果、出具假診斷證明，將《住院病種目錄》及特殊病種以外的病種列入報(bào)銷范圍之內(nèi)，套取社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金。



 第十五條 對(duì)未列入特殊病種的疾病，確因發(fā)病率高，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可提出申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)、衛(wèi)生行政部門研究同意后可以增補(bǔ)。



 第十六條 本規(guī)定自2000年1月1日起施行。