• 【發(fā)布單位】81502
• 【發(fā)布文號】魯政發(fā)[1995]97號
• 【發(fā)布日期】1995-09-12
• 【生效日期】1995-09-12
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

山東省人民政府關(guān)于印發(fā)《山東省城鎮(zhèn)企業(yè)職工 醫(yī)療保險制度改革試點意見》的通知

 山東省人民政府關(guān)于印發(fā)《山東省城鎮(zhèn)企業(yè)職工
 醫(yī)療保險制度改革試點意見》的通知
 
（魯政發(fā)［1995］97號）
各市人民政府、行署，各縣（市）人民政府，各高等院校，各大企業(yè)，省政府各部門：

 現(xiàn)將《山東省城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革試點意見》印發(fā)給你們，望認真組織試點。

 醫(yī)療保險制度改革，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，涉及到廣大職工的切身利益，要切實加強領(lǐng)導，從本地實際出發(fā)，制定具體實施意見，選擇1至2個縣（市），積極穩(wěn)妥地做好試點工作。各有關(guān)部門要密切配合，保證試點工作順利進行。



 一九九五年九月十二日



 山東省城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革試點意見



 為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和深化企業(yè)改革的要求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，在總結(jié)全省各地企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出以下試點意見。



 一、改革的目標和基本原則

 （一）改革的目標。建立醫(yī)療保險費用由企業(yè)和個人共同負擔，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合，逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者的醫(yī)療保險制度。

 （二）改革的基本原則。

 1．適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，使城鎮(zhèn)所有勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

 2．基本醫(yī)療保險的水平和方式與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家和企業(yè)不再包攬全部醫(yī)療費用。

 3．公平與效率相結(jié)合。職工享受基本醫(yī)療保險的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，有利于調(diào)動職工的勞動積極性。

 4．建立對醫(yī)患雙方的制約機制，既要保障職工的基本醫(yī)療，又要最大限度地減少浪費。



 二、改革的主要內(nèi)容

 （一）建立醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險基金由企業(yè)和個人共同繳納。

 1．企業(yè)醫(yī)療保險費的提取和繳納。根據(jù)“以支定收，收支平衡”的原則，參照本地上年度在職職工實際支出的醫(yī)療費換算成職工工資總額的一定比例，以本企業(yè)月工資總額為基數(shù)按月提取，一般不超過工資總額的10％，從企業(yè)職工福利費中列支；參照本地上年度離退休人員醫(yī)療費實際支出換算成離退休費總額的一定比例，以本企業(yè)月離退休費總額為基數(shù)按月提取，從企業(yè)管理費中列支。

 企業(yè)提取的在職職工和離退休人員的醫(yī)療保險費合并使用，其中，少部分繳勞動部門所屬的社會保險事業(yè)機構(gòu)，實行社會統(tǒng)籌。

 醫(yī)療保險費的提取比例應(yīng)隨經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用實際支出情況適時調(diào)整。

 2．個人繳納。在職職工暫按本人月工資的1％繳納，由企業(yè)從本人工資中代扣，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增長逐步提高繳納比例。

 （二）醫(yī)療保險基金分為個人醫(yī)療帳戶金、企業(yè)醫(yī)療調(diào)劑金、社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金（以下簡稱為：個人帳戶金、企業(yè)調(diào)劑金、醫(yī)療統(tǒng)籌基金）三部分。

 1．個人帳戶金。個人帳戶金由兩部分組成：一是從企業(yè)提取的醫(yī)療保險費中按在職職工和退休人員的年齡或工齡分檔次記入個人帳戶的部分（一般不低于企業(yè)提取醫(yī)療保險費的50％）；二是在職職工個人繳納的醫(yī)療保險費。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶金主要用于在職職工和退休人員患病時按規(guī)定應(yīng)支付的醫(yī)療費。個人帳戶金暫由企業(yè)代為管理，逐步過渡到由社會管理。

 2．企業(yè)調(diào)劑金。企業(yè)提取的醫(yī)療保險費的30％左右，作為企業(yè)的醫(yī)療調(diào)劑金，由企業(yè)調(diào)劑使用。

 3．醫(yī)療統(tǒng)籌基金。企業(yè)提取的醫(yī)療保險費的20％左右，作為醫(yī)療統(tǒng)籌基金，繳社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)，統(tǒng)一管理，調(diào)劑使用。

 （三）醫(yī)療保險基金的支付。

 1．在職職工患病的醫(yī)療費，先從個人帳戶金中列支；個人帳戶金用完后，再支出的醫(yī)療費，全年累計在年工資收入5％及以內(nèi)的由本人自付。

 個人帳戶金用完后自付醫(yī)療費超過本人年工資收入5％以上部分，主要從企業(yè)調(diào)劑金和醫(yī)療統(tǒng)籌基金中支付，個人負擔少部分。年度內(nèi)醫(yī)療費的支付分段計算，醫(yī)療費在5000元及以內(nèi)的，企業(yè)調(diào)劑金支付80－85％，個人負擔15－20％；醫(yī)療費超過5000元在10000元及以內(nèi)的部分，由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付90％，企業(yè)調(diào)劑金支付5％，個人負擔5％；醫(yī)療費超過10000元以上的部分，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付98％，企業(yè)調(diào)劑金支付1％，個人負擔1％。

 2．退休人員患病后其醫(yī)療費先從個人帳戶金支付，個人帳戶金用完后，年度內(nèi)醫(yī)療費的支付分段計算，醫(yī)療費在5000元及以下的，由企業(yè)調(diào)劑金支付90％，個人負擔10％；5000元以上至10000元的部分，由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付95％，企業(yè)調(diào)劑金支付3％，個人負擔2％；10000元以上的部分，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付98％，企業(yè)調(diào)劑金支付1％，個人負擔1％。

 3．離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，其年內(nèi)醫(yī)療費5000元及以下的由企業(yè)調(diào)劑金支付，5000元以上的部分由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付。

 （四）醫(yī)療保險基金的管理。

 1．醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擅自挪用。醫(yī)療保險基金按城鄉(xiāng)居民儲蓄利率計算，利息并入本金。

 2．醫(yī)療保險基金按國家有關(guān)規(guī)定，接受審計、財政和工會的監(jiān)督；企業(yè)同時要接受社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)的檢查監(jiān)督。

 3．社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)應(yīng)本著節(jié)約的原則，按不超過實際收取的醫(yī)療保險基金2％的比例提取管理費。

 4．醫(yī)療保險基金和利息以及按規(guī)定提取的管理費免征稅費。

 （五）建立醫(yī)療費控制機制。

 1．確定定點醫(yī)院。凡經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準的社會醫(yī)院和單位職工醫(yī)院，均可申請負責醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，經(jīng)勞動部門審定認可，方可作為醫(yī)療保險的定點醫(yī)院。定點醫(yī)院要做到布局合理，方便職工。

 2．簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。在勞動部門指導下，社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)和企業(yè)要與定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方責、權(quán)、利，勞動、衛(wèi)生部門要對合同執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

 3．嚴格醫(yī)療手續(xù)，控制藥品報銷范圍。職工就醫(yī)需出示社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的醫(yī)療卡，實行雙處方制。醫(yī)藥報銷范圍按國家規(guī)定執(zhí)行。收費標準和藥品價格接受勞動、衛(wèi)生、物價、工會等部門的監(jiān)督。



 三、改革的有關(guān)政策

 （一）離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，原則上不設(shè)立個人帳戶金；上述人員和退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

 （二）職工供養(yǎng)直系親屬患病的醫(yī)療費，暫不納入改革試點的范圍，各企業(yè)可仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

 （三）有條件的企業(yè)要為職工和退休人員建立醫(yī)療補充保險，醫(yī)療補充保險金記入個人帳戶，資金從企業(yè)職工福利費中列支。具體辦法由各市地確定。

 （四）醫(yī)療保險制度改革實行屬地原則。試點轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)（包括退休費用實行行業(yè)統(tǒng)籌的中央部屬企業(yè)），都必須參加所在地醫(yī)療保險制度改革，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的政策和繳費標準。



 四、加強領(lǐng)導，積極穩(wěn)妥地推進改革

 企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革政策性強，難度大，直接關(guān)系到職工的切身利益，各地要切實加強領(lǐng)導，加快改革步伐。已按魯政發(fā)［1994］33號文件規(guī)定進行了試點的市地，要認真總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)本《意見》完善辦法，進一步擴大試點范圍；目前尚未試點的市地，要按照本《意見》制定具體實施意見。在制定具體實施意見中，有條件的市地也可以將企業(yè)調(diào)劑金并入醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一管理，調(diào)劑使用，經(jīng)當?shù)卣鷾屎蟊M快組織試點。各級勞動行政部門是城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險的主管部門，負責政策制定、規(guī)劃、監(jiān)督、指導。社會勞動保險事業(yè)機構(gòu)負責政策的具體實施和基金的收繳、支付、管理。各級衛(wèi)生、體改、財政等有關(guān)部門要積極配合，共同做好改革的試點工作。

 本《意見》由省勞動廳負責解釋。