• 【發(fā)布單位】海南省
• 【發(fā)布文號(hào)】瓊府辦〔2008〕31號(hào)
• 【發(fā)布日期】2008-03-18
• 【生效日期】2008-03-18
• 【失效日期】--
• 【文件來源】海南省
• 【所屬類別】政策參考

海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

(瓊府辦〔2008〕31號(hào))





各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：



 《海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。



二○○八年三月十八日





海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法




第一章 總則




第一條 根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）、《
海南省人民政府印發(fā)關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作意見的通知》（瓊府〔2007〕35號(hào)）、《
海南省人民政府關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的補(bǔ)充通知》（瓊府〔2007〕59號(hào)）及《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于認(rèn)定2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)城市名單的批復(fù)》（勞社部函〔2008〕24號(hào)）等精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。




第二條 按照“堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平”的原則，在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)（包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題。



 未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的農(nóng)墾非農(nóng)戶籍居民（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)墾居民）按照屬地管理的原則，在戶口所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。




第三條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，實(shí)行基金區(qū)域統(tǒng)籌、市縣經(jīng)辦、余缺調(diào)劑的模式。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。




第四條 省人事勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門研究制訂區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣（含洋浦，下同）人事勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)做好本市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和管理監(jiān)督等工作。



 省財(cái)政部門負(fù)責(zé)區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑金的管理工作。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣財(cái)政部門負(fù)責(zé)本市、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。



 省地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收監(jiān)管工作。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣地稅社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征稽部門在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)助下負(fù)責(zé)本市、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。



 省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付監(jiān)管工作。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市、縣的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付工作。



 省農(nóng)墾總局及所屬農(nóng)場(chǎng)、企業(yè)負(fù)責(zé)做好農(nóng)墾居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)、登記、繳費(fèi)工作。省農(nóng)墾總局還要負(fù)責(zé)做好由該局負(fù)擔(dān)的部分補(bǔ)助資金的落實(shí)工作。



 各級(jí)衛(wèi)生、宣傳、發(fā)展與改革、教育、民政、公安、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)、殘聯(lián)等部門各司其職，積極配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。




第二章 參保范圍和繳費(fèi)辦法




第五條 具有區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣非農(nóng)業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的大中小學(xué)校在校生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校生在學(xué)籍所在地參保。




第六條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。



 2008年繳費(fèi)時(shí)間為第二季度，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險(xiǎn)費(fèi)，居民參保繳費(fèi)后從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他市、縣（含洋浦）繳納2008年7月至2009年12月的保險(xiǎn)費(fèi)，居民參保繳費(fèi)后從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收時(shí)間。居民參保繳費(fèi)后從次年的1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)具體征收辦法由省財(cái)政部門會(huì)同省地方稅務(wù)部門、省人事勞動(dòng)保障部門另行制定。




第三章 資金籌集




第七條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：



 （一）成年人每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為140元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助80元。財(cái)政補(bǔ)助中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助32元，市、縣財(cái)政補(bǔ)助8元。



 （二）未成年人每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元，其中個(gè)人繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助70元。財(cái)政補(bǔ)助中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助24元，市、縣財(cái)政補(bǔ)助6元。



 （三）屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由中央財(cái)政按每人每年30元給予補(bǔ)助。除中央財(cái)政補(bǔ)助以外不足部分全部由市、縣財(cái)政補(bǔ)助，并從市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支。



 未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分全部由市、縣財(cái)政補(bǔ)助，并從市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支。



 非重度殘疾的殘疾人參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政補(bǔ)助50%，所需資金由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，市、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)20%。



 （四）農(nóng)墾居民參加所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外，由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)20%。



 農(nóng)墾居民中的低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外不足部分全部由地方財(cái)政補(bǔ)助，所需資金從所在市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支；殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政補(bǔ)助50%，所需資金由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%、農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)20%。




第八條 重度殘疾是指按照中國殘疾人聯(lián)合會(huì)《中國殘疾人實(shí)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試用）》評(píng)殘達(dá)到1、2級(jí)傷殘的。



 低收入家庭是指由民政部門認(rèn)定的家庭人均收入達(dá)不到所在地區(qū)上年度最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍的家庭。




第九條 有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)資金支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得強(qiáng)行攤派。




第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第十條 依照本辦法規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱參保人），享受統(tǒng)籌基金支付待遇。參保人中斷繳費(fèi)的，停止享受待遇。




第十一條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于參保人符合海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人帳戶。




第十二條 參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人按支付比例承擔(dān)。



 符合城市醫(yī)療救助條件的參保困難居民按有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)孛裾块T申請(qǐng)補(bǔ)助。



 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)



 一級(jí)醫(yī)院150元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過600元。



 （二）支付比例



 一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%；二級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付45%，個(gè)人負(fù)擔(dān)55%。



 使用《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”和《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保人自付20%后，再按本辦法規(guī)定支付。



 （三）統(tǒng)籌基金最高支付限額



 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20000元；連續(xù)參保3年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為23000元；連續(xù)參保6年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為26000元；連續(xù)參保8年以上的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。



 東方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個(gè)結(jié)算年度，參保人只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為27000元；其他市縣（含洋浦）2008年7月1日至2009年12月31日為一個(gè)結(jié)算年度，參保人只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。




第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療特殊病種醫(yī)療費(fèi)用支付辦法另行規(guī)定。




第十四條 霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專款解決。




第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用：



 （一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;



 （二）參保人中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；



 （三）自殺、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費(fèi)用；



 （四）出國、出境期間發(fā)生的費(fèi)用；



 （五）因美容、矯形（功能性矯形除外）、生理缺陷等進(jìn)行治療發(fā)生的費(fèi)用。




第五章 醫(yī)療服務(wù)管理




第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。凡取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含農(nóng)墾醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），經(jīng)所屬市、縣人事勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門審核、認(rèn)定，取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。




第十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。市、縣人事勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織檢查，對(duì)符合條件的，確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議。




第十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示。




第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)。




第二十條 參保人持《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)證》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)證》）按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。




第二十一條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定直接記帳，再由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向住院參保人提供費(fèi)用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。




第二十二條 參保人應(yīng)當(dāng)首先在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由本人申請(qǐng)，市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見并經(jīng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。無轉(zhuǎn)診手續(xù)證明的，統(tǒng)籌基金不予支付。




第二十三條 危重急癥患者緊急情況下直接送到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在入院后10個(gè)工作日內(nèi)（含第10個(gè)工作日）向市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,同時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。




第二十四條 經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后再到市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)時(shí)應(yīng)出具《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、出院證明（加蓋公章）、費(fèi)用清單、發(fā)票和其他相關(guān)證明材料。




第二十五條 在參保市、縣（含洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）以外居住的參保人，由本人申請(qǐng)，可在居住地選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。




第二十六條 臨時(shí)外出因急性病在異地住院搶救的，在10個(gè)工作日內(nèi)（包括10個(gè)工作日）應(yīng)向所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。




第二十七條 發(fā)生下列情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人轉(zhuǎn)診：



 （一）經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；



 （二）不具備診治、搶救條件的危重病癥；



 （三）缺少必備的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；



 （四）診斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。




第六章 基金管理與監(jiān)督




第二十八條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算參照社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)行制度和規(guī)定執(zhí)行，建立區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑制度。




第二十九條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市、縣統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成：



 （一）市、縣統(tǒng)籌基金是由各級(jí)財(cái)政對(duì)該市、縣參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和個(gè)人繳納資金扣除調(diào)劑金后的剩余部分。市縣統(tǒng)籌基金主要用于該市、縣的參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用支付。



 （二）調(diào)劑金由各市、縣按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資總額的一定比例提取。調(diào)劑金的管理辦法由省財(cái)政部門會(huì)同省人事勞動(dòng)保障部門另行制定。




第三十條 各市、縣成立由監(jiān)察、審計(jì)等部門及人大代表、政協(xié)委員和參保人代表組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，其中參保人代表應(yīng)當(dāng)不低于總?cè)藬?shù)的20%。監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行監(jiān)督。




第七章 獎(jiǎng)懲




第三十一條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，成績(jī)顯著的部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。




第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：



 （一）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；



 （二）貪污、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的；



 （三）擅自批準(zhǔn)不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目部分的；



 （四）擅自更改參保人待遇的；



 （五）截留、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；



 （六）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。




第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：



 （一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)常發(fā)生，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；



 （二）不嚴(yán)格執(zhí)行海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的；



 （三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)定，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；



 （四）截留因病情需要須轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的；



 （五）不嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；



 （六）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；



 （七）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開大處方、假處方的；



 （八）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的；



 （九）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。




第三十四條 參保人有以下行為之一的，除向其追回統(tǒng)籌基金已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：



 （一）虛開醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、處方，騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；



 （二）將《居民醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借給他人就診的；



 （三）私自涂改醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的；



 （四）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣的；



 （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。




第八章 附則




第三十五條 區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，由省人事勞動(dòng)保障部門會(huì)同省財(cái)政部門予以調(diào)整。




第三十六條 本辦法由省人事勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。




第三十七條 本辦法自公布之日起實(shí)施。