• 【發(fā)布單位】河南省
• 【發(fā)布文號】豫政 〔2007〕68號
• 【發(fā)布日期】2007-10-07
• 【生效日期】2007-10-07
• 【失效日期】--
• 【文件來源】河南省
• 【所屬類別】政策參考

河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見

河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
 
(豫政 〔2007〕68號)





各省轄市人民政府,省人民政府各部門:



 為進一步完善我省城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號),現(xiàn)就建立我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度提出如下意見,請結(jié)合實際,認真貫徹執(zhí)行。



 一、總體目標和基本原則



 (一) 總體目標。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展、先行試點、穩(wěn)步推進的工作方針,從2007年開始進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點,用三年左右的時間,基本建立覆蓋全省城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。



 (二) 基本原則。堅持低水平起步,籌資水平、保障標準與我省經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);堅持重點保障,重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;堅持參保自愿,充分尊重群眾意愿;堅持屬地管理,以設(shè)區(qū)市、縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌地區(qū);堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。



 二、參保范圍、籌資辦法和醫(yī)療保險待遇



 (三) 參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱城鎮(zhèn)居民)都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。



 (四) 籌資標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準應(yīng)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和不同人群基本醫(yī)療需求合理確定。成年人籌資標準每人每年150元左右,學(xué)生和少年兒童籌資標準每人每年70元左右。具體籌資標準由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H合理確定。各地可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平和城鎮(zhèn)居民收入水平的變化調(diào)整籌資標準。



 (五) 繳費和補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。有條件的用人單位也可對職工家屬參保給予適當補助。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。



 對試點城市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險,政府每年按不低于人均60元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助20元,省級財政每人每年補助不低于15元,其余部分由市、縣(市、區(qū))兩級財政補助。在此基礎(chǔ)上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需家庭繳費部分,政府再按每人每年不低于10元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助5元,其余部分由市、縣(市、區(qū))兩級財政補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,政府再按每人每年不低于60元的標準給予補助,其中中央財政每人每年補助30元,其余部分由市、縣(市、區(qū))兩級財政補助。有條件的市、縣(市、區(qū))可適當提高對困難城鎮(zhèn)居民參保的財政補助標準。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的補助經(jīng)費納入各級政府財政預(yù)算,中央、省級財政補助資金按照各地實際參保繳費人數(shù)和市、縣(市、區(qū))兩級財政補助資金的到位情況予以撥付。



 (六) 醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,其住院和門診大病醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。有條件的地方可探索實行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。



 要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定,原則上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以100―200元、縣級醫(yī)療機構(gòu)以300―400元、市級醫(yī)療機構(gòu)以400―600元、省級醫(yī)療機構(gòu)以600―900元為宜。最高支付限額原則上每年度不低于20000元。起付標準以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按照一定的比例支付,個人也要承擔部分費用。具體起付標準、最高支付限額、基金支付比例、門診大病病種范圍及費用支付辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)按照基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則合理確定。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。



 各地要探索建立繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制,通過降低起付標準、提高醫(yī)療保險基金支付比例或提高最高支付限額等方式,鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費。



 三、基本醫(yī)療保險管理



 (七) 組織管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鼓勵有條件的地方結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際,進一步整合基本醫(yī)療保險管理資源。各地應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要,切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè),不斷提升管理服務(wù)能力。加強街道、社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè),進一步擴大功能,充分發(fā)揮基層組織便民利民、服務(wù)快捷的作用。加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè),完善服務(wù)設(shè)施,規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,實現(xiàn)基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化管理。



 (八) 基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。各地要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務(wù)制度,探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制,確保基金安全。省財政廳、勞動保障廳、民政廳要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助資金落實使用情況的監(jiān)督檢查。



 (九) 服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定,實行藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的基礎(chǔ)上合理增加兒童用藥。要根據(jù)參保學(xué)生、少年兒童、老年人和殘疾人的醫(yī)療需求,對診療項目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準進行合理調(diào)整。藥品目錄中乙類藥品和部分診療項目的首付比例由各地根據(jù)實際情況確定。



 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療服務(wù)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要本著方便就醫(yī)和降低就醫(yī)成本的原則,合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。



 要切實加強醫(yī)療費用支出管理,探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式,探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。



 (十) 發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)作用。要充分利用社區(qū)衛(wèi)生和中醫(yī)藥服務(wù)資源,將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先納入定點范圍,合理確定納入醫(yī)療保險基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和中醫(yī)藥診療項目。要針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)特點,制定方便快捷、管理高效的業(yè)務(wù)管理流程,逐步實行雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制度。要采取降低起付標準、提高醫(yī)療保險基金支付比例等措施,引導(dǎo)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī),鼓勵參保人員“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院”。



 四、相關(guān)改革



 (十一) 繼續(xù)完善社會醫(yī)療保障制度體系。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,采取有效措施,大力推進混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,著力解決農(nóng)民工的大病醫(yī)療保障問題,切實解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。繼續(xù)推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),做好各項醫(yī)療保障制度的銜接。



 (十二) 協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療保障體系的配套改革和制度銜接,充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉(zhuǎn)變政府職能,做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系,加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步制訂和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術(shù)標準。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),有條件的地方可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。



 五、組織領(lǐng)導(dǎo)



 (十三) 明確工作進度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度從2007年開始試點,鄭州、洛陽、南陽和濟源等市于9月底前啟動實施;2008年擴大試點,爭取50%以上的省轄市進入試點范圍;2009年全面鋪開,全省基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。試點市要加強對所屬縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的指導(dǎo),確保試點工作在本地的整體推進。試點城市的實施方案報國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議辦公室備案后由省政府批準實施。



 (十四) 加強協(xié)同配合。省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度,統(tǒng)籌規(guī)劃試點工作,協(xié)調(diào)重大政策措施,指導(dǎo)各地組織實施。各有關(guān)部門要各司其職,密切配合,共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。勞動保障部門要組織制定實施方案和配套政策措施,做好制度的實施和相關(guān)管理工作;財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,為參保城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);公安部門要做好參保人員的戶籍認定工作,及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);教育部門要加強對在校學(xué)生參加醫(yī)療保險的宣傳動員,協(xié)助做好參保登記工作;價格主管部門要做好對醫(yī)療和藥品價格的監(jiān)督管理工作;食品藥品監(jiān)管部門要做好對藥品的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理工作;民政部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象的參保工作;殘聯(lián)要協(xié)助做好重度殘疾人的身份確認及參保工作;新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。



 (十五) 精心組織實施。各級政府要統(tǒng)一思想,充分認識城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的重大意義,切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。先行試點的城市要加大推進力度,擴大覆蓋范圍,及時總結(jié)經(jīng)驗,完善政策措施;其他城市要積極開展調(diào)查研究,認真搞好摸底測算,科學(xué)制定方案,盡快組織實施。



河南省人民政府

二○○七年十月七日