重磅|山東高院民二庭：關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的解答

為進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)合同糾紛案件的審理，平等保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)法）及最高人民法院相關(guān)司法解釋?zhuān)綎|高院民二庭針對(duì)全省法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件中遇到的部分問(wèn)題進(jìn)行了研究，并起草了以下問(wèn)題解答，供全省各級(jí)人民法院在審理保險(xiǎn)合同糾紛案件時(shí)參考。

一、一般規(guī)定

1、保險(xiǎn)人已作出承保的意思表示，但是投保人未依約交付保險(xiǎn)費(fèi)，是否影響保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

答：如果無(wú)特別約定或者無(wú)效情形，自保險(xiǎn)人以書(shū)面或者其他形式作出承保的意思表示開(kāi)始，保險(xiǎn)合同成立并生效。保險(xiǎn)人以投保人未交付或者未足額交付保險(xiǎn)費(fèi)為由主張不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，人民法院不予支持。

保險(xiǎn)合同約定不按時(shí)足額支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同且不予賠償或者支付保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人主張解除保險(xiǎn)合同，人民法院應(yīng)予支持，但應(yīng)同時(shí)判決退還已經(jīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。如果保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人主張保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但是應(yīng)當(dāng)扣減應(yīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)合同約定未支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，如果保險(xiǎn)合同不存在無(wú)效情形，被保險(xiǎn)人或者受益人主張保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。保險(xiǎn)合同約定未足額支付保險(xiǎn)費(fèi)，按照保險(xiǎn)事故發(fā)生前保險(xiǎn)人實(shí)際收取的保險(xiǎn)費(fèi)與投保人應(yīng)當(dāng)交付的保險(xiǎn)費(fèi)的比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人主張按照比例承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。

2、被保險(xiǎn)人應(yīng)否承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)

答：根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谖鍡l規(guī)定，投保人為如實(shí)告知義務(wù)的履行主體。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)不能視為對(duì)投保人的詢(xún)問(wèn)。但是，如果保險(xiǎn)人就相關(guān)事項(xiàng)同時(shí)向投保人和被保險(xiǎn)人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，投保人或者被保險(xiǎn)人只要有一人如實(shí)告知，則應(yīng)視為投保人就該事項(xiàng)的告知義務(wù)已經(jīng)履行。

3、保險(xiǎn)代理人代投保人填寫(xiě)如實(shí)告知事項(xiàng)，能否認(rèn)定投保人履行了如實(shí)告知義務(wù)

答：保險(xiǎn)代理人是指根據(jù)保險(xiǎn)人的委托授權(quán)，代理經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并收取代理費(fèi)用的人。保險(xiǎn)代理人在保險(xiǎn)人授權(quán)的范圍內(nèi)以保險(xiǎn)人名義進(jìn)行的業(yè)務(wù)活動(dòng)，其民事行為后果應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。保險(xiǎn)代理人代為填寫(xiě)投保人如實(shí)告知事項(xiàng)并代投保人簽名的，應(yīng)視為保險(xiǎn)人對(duì)投保人如實(shí)告知義務(wù)的免除。保險(xiǎn)人再以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由，要求解除合同并免除賠償責(zé)任的，人民法院不予支持。保險(xiǎn)代理人代為填寫(xiě)后經(jīng)投保人簽名確認(rèn)的，代為填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)視為投保人的真實(shí)意思表示，投保人的如實(shí)告知義務(wù)并不能因此而免除。

4、如何認(rèn)定保險(xiǎn)法中的“法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定”，對(duì)于禁止性規(guī)定保險(xiǎn)人是否需要履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)

答：禁止性規(guī)定是命令民事主體不得為一定行為之規(guī)定，屬于強(qiáng)制性規(guī)定，任何主體都應(yīng)當(dāng)遵守。在判斷某種行為是否違反了“法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定”時(shí)應(yīng)當(dāng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)：法律、行政法規(guī)對(duì)于該行為的法律后果作出了全面否定性評(píng)價(jià)；法律、行政法規(guī)對(duì)于比該行為相對(duì)較輕的行為已作出全面否定性評(píng)價(jià)。對(duì)于法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，投保人有義務(wù)知曉并理解規(guī)定內(nèi)容。故保險(xiǎn)人只需提示被保險(xiǎn)人違反禁止性規(guī)定將導(dǎo)致保險(xiǎn)人免責(zé)的后果，使得投保人知曉違反禁止性規(guī)定與保險(xiǎn)人免責(zé)之間的直接聯(lián)系即可。

5、保險(xiǎn)合同中關(guān)于“投保人應(yīng)當(dāng)于規(guī)定時(shí)限內(nèi)閱讀相關(guān)免責(zé)條款，逾期未告知閱讀情況視為無(wú)異議”的條款對(duì)投保人是否具有約束力，能否免除保險(xiǎn)人的提示和明確說(shuō)明義務(wù)

答：保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，使投保人完全了解其含義，全面認(rèn)知保險(xiǎn)責(zé)任范圍及責(zé)任免除事項(xiàng)，從而幫助其決定是否投保并對(duì)所投保險(xiǎn)產(chǎn)生合理預(yù)期。上述保險(xiǎn)合同條款將保險(xiǎn)人的提示和明確說(shuō)明義務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橥侗Ｈ说拈喿x和自行理解義務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定對(duì)投保人不具有約束力，不能視為保險(xiǎn)人履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

6、如何確定自助式保險(xiǎn)卡業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)合同成立生效和開(kāi)始計(jì)算保險(xiǎn)責(zé)任的時(shí)間

答：自助式保險(xiǎn)卡是由保險(xiǎn)人制作，雖然其中包含了部分保險(xiǎn)條款，但并不屬于保單或者其他保險(xiǎn)憑證。自助式保險(xiǎn)卡的購(gòu)卡人通常是投保人，在卡被轉(zhuǎn)讓的情況下，相應(yīng)的投保權(quán)利也發(fā)生轉(zhuǎn)讓。如果保險(xiǎn)人在自助式保險(xiǎn)卡上對(duì)保險(xiǎn)合同的成立生效并無(wú)特別說(shuō)明，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定自助式保險(xiǎn)卡在網(wǎng)上被激活之時(shí)，保險(xiǎn)合同成立并生效，并根據(jù)激活所生成的電子保單確定被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始的時(shí)間以及范圍。如果被保險(xiǎn)人有證據(jù)證明系保險(xiǎn)人原因?qū)е伦灾奖ｋU(xiǎn)卡未被激活，被保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。

7、投保人申請(qǐng)保險(xiǎn)合同復(fù)效時(shí)，應(yīng)否履行如實(shí)告知義務(wù)及范圍如何確定

答：保險(xiǎn)合同的復(fù)效是指恢復(fù)已經(jīng)中止效力的保險(xiǎn)合同效力。由于保險(xiǎn)合同效力中止期間，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)是否變化并不知情，因此應(yīng)賦予保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的重新評(píng)估危險(xiǎn)的權(quán)利，即不應(yīng)免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。由于申請(qǐng)復(fù)效是對(duì)原保險(xiǎn)合同效力的延續(xù)，故合同復(fù)效時(shí)告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)縮減，即投保人無(wú)需就原合同已經(jīng)告知的內(nèi)容再行告知，告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)僅限于保險(xiǎn)合同效力中止期間保險(xiǎn)標(biāo)的變化的有關(guān)情況。

二、人身保險(xiǎn)合同

8、用人單位為與其具有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)的，被保險(xiǎn)人如何確定

答：保險(xiǎn)人在承保時(shí)應(yīng)當(dāng)要求投保人提交被保險(xiǎn)人名單，未要求投保人提交被保險(xiǎn)人名單的，視為不記名投保，與投保人具有勞動(dòng)關(guān)系的全部勞動(dòng)者均應(yīng)認(rèn)定為被保險(xiǎn)人。

保險(xiǎn)人以記名方式承保，被保險(xiǎn)人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生變更的，投保人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人，雙方就該變動(dòng)達(dá)成一致或者保險(xiǎn)人未在合理期限內(nèi)提出異議的，保險(xiǎn)人應(yīng)按照勞動(dòng)關(guān)系變動(dòng)后的被保險(xiǎn)人名單承保。保險(xiǎn)人在合理期限內(nèi)提出異議且異議通知到達(dá)投保人的，視為保險(xiǎn)人對(duì)變更后的被保險(xiǎn)人拒絕承保。

9、保險(xiǎn)合同中按照傷殘等級(jí)比例賠付保險(xiǎn)金的約定是否屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”

答：保險(xiǎn)合同中按照傷殘等級(jí)比例賠付保險(xiǎn)金的約定系關(guān)于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)的約定，兼顧被保險(xiǎn)人利益的同時(shí)合理分擔(dān)了各方權(quán)利義務(wù)，并未在保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或者排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和賠償責(zé)任，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

10、意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人從實(shí)施致害行為的第三者處獲得侵權(quán)賠償后，是否仍有權(quán)向保險(xiǎn)人主張給付死亡或者殘疾保險(xiǎn)金

答：意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，二者的價(jià)值無(wú)法用金錢(qián)衡量。故在意外傷害保險(xiǎn)中死亡或者傷殘保險(xiǎn)金的給付不適用損失填補(bǔ)原則。意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人從實(shí)施致害行為的第三者處獲得侵權(quán)賠償后，向保險(xiǎn)人主張給付死亡或者殘疾保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。

11、在重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人未按照合同約定的治療措施對(duì)承保疾病進(jìn)行治療的，保險(xiǎn)人應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)

答:即使被保險(xiǎn)人采取的治療措施不屬于保險(xiǎn)合同約定的治療措施范圍，但如果采取該治療措施為疾病治療所必須，可以達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的治療目的，且治療費(fèi)用亦未明顯高于合同約定的治療措施費(fèi)用，被保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)的，人民法院應(yīng)予支持。

12、“猝死”是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍

答：世界衛(wèi)生組織對(duì)“猝死”的定義為：平素身體健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。故疾病與“猝死”之間存在因果關(guān)系。目前保險(xiǎn)業(yè)對(duì)意外傷害的定義為，被保險(xiǎn)人遭受“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”客觀事件。因此，除非保險(xiǎn)合同有特別約定，“猝死”并不屬于意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

三、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同

、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人能否就其不具有保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)標(biāo)的損失向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)賠償

答：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益是指保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。在同一保險(xiǎn)標(biāo)的上可能存在不同的保險(xiǎn)利益，不同投保人就同一保險(xiǎn)標(biāo)的在保險(xiǎn)利益范圍內(nèi)分別投保的，各保險(xiǎn)合同均有效。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人在其保險(xiǎn)利益范圍內(nèi)依據(jù)保險(xiǎn)合同主張保險(xiǎn)賠償?shù)?，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)人無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但是，如果有證據(jù)證明保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)明知投保人對(duì)保險(xiǎn)利益認(rèn)識(shí)存在錯(cuò)誤而不予提示或者對(duì)投保人存在欺詐、誘導(dǎo)行為，被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)人對(duì)其遭受的損失承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。如果投保人也存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任。

、機(jī)動(dòng)車(chē)向銀行抵押貸款后，在保險(xiǎn)合同中約定銀行為“受益人”是否具有法律效力

答：此類(lèi)保險(xiǎn)合同中約定的“受益人”或者“第一受益人”實(shí)際為保險(xiǎn)賠償金請(qǐng)求權(quán)主體，如果不存在其他導(dǎo)致無(wú)效的情形，應(yīng)認(rèn)定該約定具有法律效力。在發(fā)生保險(xiǎn)事故導(dǎo)致車(chē)輛全損時(shí)，受益人有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)賠償金，除非有證據(jù)證明受益人已經(jīng)同意將索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓給被保險(xiǎn)人。但是，如果被保險(xiǎn)人有證據(jù)證明保險(xiǎn)事故發(fā)生后受益人不及時(shí)向保險(xiǎn)人主張理賠，而直接起訴保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)當(dāng)通知或者依法追加受益人作為第三人參加訴訟，并在查明貸款償還情況后作出相應(yīng)判決。

、特種車(chē)輛因作業(yè)而引發(fā)的責(zé)任事故，是否屬于交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍

答：特種作業(yè)車(chē)輛屬于《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第一百一十九條第三項(xiàng)規(guī)定的機(jī)動(dòng)車(chē)范疇，必須投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。從交強(qiáng)險(xiǎn)條款的規(guī)定來(lái)看，被保險(xiǎn)人在使用被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)過(guò)程中發(fā)生交通事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人依法承擔(dān)損害賠償責(zé)任。對(duì)于“使用”一詞，根據(jù)文義理解，應(yīng)當(dāng)包含駕駛、作業(yè)在內(nèi)，交強(qiáng)險(xiǎn)條款并未將作業(yè)事故排除在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，故特種車(chē)輛因作業(yè)而引發(fā)的責(zé)任事故應(yīng)屬于交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍。此外，特種車(chē)輛交強(qiáng)險(xiǎn)的保費(fèi)金額往往高于普通機(jī)動(dòng)車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)保費(fèi)金額。基于保險(xiǎn)的對(duì)價(jià)平衡原則，特種車(chē)輛因作業(yè)發(fā)生的責(zé)任事故也不應(yīng)排除在交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍之外。

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