工傷賠償協(xié)議

甲 方（單位）：

注冊登記號：

住 所：

法定代表人：

乙 方：

身份證號：

通訊地址：

聯(lián)系電話：

鑒于

1. 乙方系甲方職工，乙方于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日在 _________________________________ 由于 _________________________________ 發(fā)生工傷事故，結(jié)果為 _________________________________ 。

2. 甲方在事故發(fā)生后采取了積極的治療措施，墊付了所有醫(yī)療費用，后由工傷保險處報銷。

3.  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日市勞動和社保局出具了《工傷認定決定書》，認定乙方工傷結(jié)果 _________________________________ 。乙方工傷期滿后，于 _________________________________ 日老丁能力鑒定委員會依法鑒定其為 _________________________________ 。

4. 依照國家有關法律和 _________________________________ 地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對工傷的發(fā)生事實、定性和處理結(jié)果都有清楚的了解。

為解決乙方工傷事宜，雙方本事事實求是、友好協(xié)商的原則，根據(jù)國務院《工傷保險條例》和 _________________________________ 省《工傷保險條例實施辦法》以及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：

第一條 賠償金額

(一)甲乙雙方一致確認，乙方于 _________________________________ 日受傷之日到目前費用共計 _________________________________ ，細目如下

1. 住院醫(yī)藥費共計 _________________________________ 元；

2. 停薪留職金、緊急補償金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金共 _________________________________ 元。

3. 其它費用：未結(jié)清工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等）