罰沒物品處理記錄

_____[ ]______號

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處理時間： _________________________________  處理地點： _________________________________

執(zhí)行人姓名： _________________________________  、 _________________________________

記錄人姓名： _________________________________  見證人姓名及工作單位： _________________________________

處理理由及依據(jù)： _________________________________

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處理方式及處理結(jié)果： _________________________________

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執(zhí)行人簽名： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

見證人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

環(huán)保部門負(fù)責(zé)人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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附：處理物品清單