行政處罰意見告知書(安全生產(chǎn)違法行為)

案件名稱：___________________

案號：安監(jiān)管案 _________________________________ 字(___)第(___)號

_____________：

經(jīng)查，你單位(個(gè)人)的以下行為：________________________________。違反了_________________________規(guī)定，依據(jù) ________________________________，擬對你單位(個(gè)人)作出 ____________行政處罰。

如對上述處罰有異議，根據(jù)《行政處罰法》第三十一條、第三十二條和第四十二條的規(guī)定，你單位(個(gè)人)可在收到本告知書3日內(nèi)，向__________進(jìn)行陳述或者申辯，符合聽證條件的可要求組織聽證，逾期視為放棄陳述、申辯和要求聽政的權(quán)利。

安全生產(chǎn)監(jiān)督部門地址： ___________________________________________

郵政編碼：_________ 聯(lián) 系 人：______________電話：__________________

被告知人(簽字)：_____________________ 日期：______年____月___日

(安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門公章)

________年_______月_______日

雙聯(lián)復(fù)寫：第一聯(lián)交安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門留存，第二聯(lián)送擬被處罰單位(個(gè)人)。