申請轉(zhuǎn)送函（供縣級人民政府用）

［ _________________________________ ］ _________________________________ 號

__________（接受轉(zhuǎn)送的行政復(fù)議機(jī)關(guān)）：

______（申請人）不服 _________________________________ （被申請人的具體行政行為），于____年____月____日提出行政復(fù)議申請。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十五條、第十八條的規(guī)定，現(xiàn)將該行政復(fù)議申請轉(zhuǎn)送你機(jī)關(guān)。

__________年______月______日

（行政復(fù)議專用章或者法制工作機(jī)構(gòu)印章）

附：（行政復(fù)議申請書和相關(guān)材料）

抄送：______（申請人）