復(fù)議申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：

姓名: _________________________________ ；性別: _________________________________ ；民族： _________________________________ ；出生日期： _________________________________ ；聯(lián)系電話： _________________________________ ；

工作單位： _________________________________ ； 身份證號(hào): _________________________________ ；

住址： _________________________________ 郵編： _________________________________ 。

名稱： _________________________________ ；法定代表人： _________________________________ ；職務(wù)： _________________________________ ； _________________________________

負(fù)責(zé)人： _________________________________ ；聯(lián)系電話： _________________________________ ； _________________________________

住所： _________________________________ ；郵編： _________________________________ 。

申請(qǐng)人因不服 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ ） _________________________________ 字第 _________________________________ 號(hào)(裁定或決定)，特申請(qǐng)復(fù)議，理由如下： _________________________________

_________________________________

_________________________________

此致

_________________________________ 人民法院

原告： _________________________________ （簽名/蓋章）

法定代表人： _________________________________ （簽名）

日期： 年 月 日

附：證據(jù)及材料。