______公安局取消居留資格決定書

公( )取字[ ]第 號(hào)

違法行為人___________   性別___________  出生日期 ____________

國籍/地區(qū)___________    證件名稱及號(hào)碼___________________

于 ___________年________月________日持_________________________ 簽證入境。

因_________________________________________，根據(jù)《中華人民共和國外國人入境出境管理法》第十六條規(guī)定，決定取消其境內(nèi)居留資格，限于______年______月______日前離境。

（公安機(jī)關(guān)印章）

____年____月____日

違法行為人（簽名）：____

______年______月______日

一式兩份，一份交違法行為人，一份附卷。