參保種類

□  城鎮(zhèn)社會保險                       □  小城鎮(zhèn)社會保險

個人社會

保險狀態(tài)

□  在職               □養(yǎng)老            □  養(yǎng)老人員供養(yǎng)直系親屬

□  非因工死亡職工遺屬           

在職序號

養(yǎng)老編號

民族

實際終止年月

                年            月

終止原因

□  出國、出境定居                   □  不符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件

□  因病或非因工死亡               □  因工死亡

□  其他

養(yǎng)老人員供養(yǎng)

直系親屬信息

姓名

與養(yǎng)老人員關(guān)系

身份證號

支付到個人實名制結(jié)算賬戶的，請?zhí)顚懴铝袃?nèi)容：

開戶銀行名稱 ： ___________________________   戶名： ____________

賬號： ________________________________________________________

以上項目真實填寫，若與實際情況不符，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

單位經(jīng)辦人或申領(lǐng)人簽名（或蓋章）：              填表日期：     年   月  日