家庭經(jīng)濟狀況公證書

（    ）    字第    號

根據(jù)______單位證明，茲證明_________（男或女， _________________________________ 年____月____日出生，現(xiàn)住 _________________________________ ）的父親______和母親______的年收入為人民幣______元，家庭所需扶養(yǎng)人口為______人（或家庭人均年收入低于人民幣_________元）。

中華人民共和國 _________________________________ 省 _________________________________ 市（縣）公證處
公證員：______________（簽名）
__________年_____月_____日

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注：本公證書適用于自費留學(xué)生申請減免學(xué)費。