選票公證書

（ ） 字第 號 

茲證明 _________________________________ 公民 _________________________________ （男或女，于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日出生）于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時在我面前，將選票裝入信封，并將該裝有選票的信封裝入另一信封，封簽完畢。 

中華人民共和國 _________________________________ 省 _________________________________ 市公證處 
公證員 _________________________________ （簽名）

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 

注：1、本公證書適用于在華 _________________________________ 公民參加該國大選。 
2、姓名用外文填寫。