• 【發(fā)布單位】81308
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1997-10-13
• 【生效日期】1997-10-13
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

廈門市人民政府關(guān)于頒布 《廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

 廈門市人民政府關(guān)于頒布
 《廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知
 
（1997年10月13日）
各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：

 《廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予頒布，請遵照執(zhí)行。



 廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行辦法





 第一條 為了解決參加廈門市職工醫(yī)療保險職工的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，制定本辦法。



 第二條 本辦法所稱的補充醫(yī)療保險是指廈門市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。



 第三條 本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。

 市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標準向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。



 第四條 參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90％，個人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。

 補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。



 第五條 新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當月起提取補充醫(yī)療保險費，當月起享受補充醫(yī)療保險待遇。



 第六條 補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。



 第七條 參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑ＩＣ卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀錄在ＩＣ卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和ＩＣ卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應(yīng)及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。

 參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預(yù)結(jié)。



 第八條 本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。



 第九條 參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。



 第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。



 第十一條 《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補充醫(yī)療保險。



 第十二條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)裁決。



 第十三條 本辦法與《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》同時施行。