• 【發(fā)布單位】81907
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1996-06-03
• 【生效日期】1996-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

 深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定
 
（一九九六年六月三日深圳市人大常委會）
 第一章 總則





 第一條 為適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，維護職工的基本醫(yī)療權(quán)益，增進職工的身體健康，促進社會安定和生產(chǎn)力的發(fā)展，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)的基本原則，特制定本規(guī)定。



 第二條 基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）規(guī)定適用于深圳市內(nèi)所有企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所屬在職職工、離退休人員和領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱參保人）。



 第三條 醫(yī)療保險分綜合醫(yī)療保險（含門診、住院）、住院醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險三種形式。

 用人單位具有深圳市常住戶口（含藍印戶口，以下同）的在職職工和退休人員應當參加綜合醫(yī)療保險。

 用人單位具有深圳市暫住戶口的職工和領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員應當參加住院醫(yī)療保險。

 離休人員和二等乙級以上革命殘疾軍人應當參加特殊醫(yī)療保險。



 第四條 政府用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付。遇到特殊情況，醫(yī)療保險基金不敷使用時，由財政給予補貼。



 第五條 深圳市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）是深圳市醫(yī)療保險工作的主管部門。



 第六條 醫(yī)療保險基金由市社保局管理，實行專款專用。




 第二章 醫(yī)療保險基金籌集





 第七條 醫(yī)療保險基金由市社保局統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。



 第八條 用人單位和參保人按下列標準繳交醫(yī)療保險費：

 （一）具有深圳市常住戶口的在職職工的綜合醫(yī)療保險費，按其月工資總額的9％繳交，其中財政或用人單位繳交7％，職工個人繳交2％；

 職工繳費用工資不得低于市上年度職工月平均工資的60％，不得高于300％，超過部分免交醫(yī)療保險費。

 （二）離退休人員的醫(yī)療保險費，按其月離退休金的12％，由財政、用人單位或養(yǎng)老保險共濟基金全額繳交。

 （三）具有深圳市暫住戶口的職工的住院醫(yī)療保險費，由用人單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。

 （四）領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員的住院醫(yī)療保險費，由失業(yè)保險機構(gòu)按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負擔。



 第九條 用人單位應按月繳交醫(yī)療保險費。職工個人繳交的醫(yī)療保險費由用人單位負責扣繳。



 第十條 用人單位繳交的醫(yī)療保險費，在成本、行政事業(yè)費中列支。

 個人繳交的醫(yī)療保險費在稅前提取。



 第十一條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。



 第十二條 國家公務員和財政全額預算、差額預算單位的職工的醫(yī)療保險費，由地方財政和用人單位按照規(guī)定標準如數(shù)按時將醫(yī)療保險費撥入醫(yī)療保險基金專戶，單獨核算，專項管理。



 第十三條 市社保局可從財政和用人單位繳交的醫(yī)療保險費中分別提取2％的管理費和4％的風險儲備金。



 第十四條 用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費，由市社保局分別建立醫(yī)療共濟基金和個人帳戶，統(tǒng)一進行管理。具體辦法為：

 （一）財政或用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險費，在提取管理費和風險儲備金后，45周歲以上的參保人員，60％記入個人帳戶，40％記入共濟基金；44周歲以下的參保人員，50％記入個人帳戶，50％記入共濟基金。

 個人繳交的部分全部記入個人帳戶。

 （二）住院醫(yī)療保險費在提取管理費和風險儲備金后，全部進入醫(yī)療保險共濟基金。

 （三）離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人不設立醫(yī)療個人帳戶。

 （四）具有深圳市暫住戶口的職工不建立醫(yī)療個人帳戶。



 第十五條 財政和用人單位應當為45周歲以上在職職工和退休人員的醫(yī)療個人帳戶提供啟動資金，初次參保時一次性進入個人帳戶。啟動資金的標準為：45周歲以上在職職工為本人上年工資總額的5％，退休人員為本人上年度退休金的10％。



 第十六條 存入職工個人帳戶上的資金由存入次月的15日起按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息。



 第十七條 市政府根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、職工工資增長、物價水平以及醫(yī)療保險費用支出的實際情況，對用人單位和參保人個人繳交的醫(yī)療保險費標準進行相應調(diào)整。


 第三章 醫(yī)療保險待遇





 第十八條 參保人有享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。



 第十九條 參加住院醫(yī)療保險的具有深圳市暫住戶口的職工和失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費用自理（失業(yè)人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費用）。



 第二十條 參加綜合醫(yī)療保險的具有深圳市常住戶口的在職職工，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

 參加綜合醫(yī)療保險的退休人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付95％，個人現(xiàn)金支付5％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。

 個人帳戶用完后，超額部分在市上年度職工平均工資10％以內(nèi)的，全部由個人自理。超過本市上年度職工平均工資10％以上的部分，根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和就診的醫(yī)院級別確定報銷比例：三級（市級）醫(yī)院，共濟基金支付65％，個人自付35％；二級9區(qū)級0醫(yī)院，共濟基金支付70％，個人自付30％；一級（街道、鎮(zhèn)級）及以下醫(yī)院或衛(wèi)生所（室），共濟基金支付75％，個人自付25％。



 第二十一條 參保人因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大，造成生活水平降至社會救濟線以下者，可向市社保局申請基本醫(yī)療費用補助。



 第二十二條 參保人連續(xù)參保時間不滿六個月，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在一萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例；滿六個月不滿一年者，在該期間內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用在二萬元以內(nèi)由市社保局從醫(yī)療保險共濟基金中按規(guī)定支付一定比例。



 第二十三條 參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費用自終結(jié)日起由個人自理。



 第二十四條 經(jīng)市社保局批準的特殊檢查治療費用，共濟基金支付80％，個人現(xiàn)金自付20％。



 第二十五條 參保人接受基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務的診療費用應由個人現(xiàn)金自付。

 市一、二、三級保健對象及特殊醫(yī)療保險對象的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的費用由市社保局按規(guī)定支付，超出基本醫(yī)療保險規(guī)定部分，按有關規(guī)定由其繳費渠道支付。



 第二十六條 參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會保險機構(gòu)，可以繼續(xù)享用；當?shù)責o相應機構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。

 出境定居者，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。

 參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定由繼承人繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險共濟基金。



 第二十七條 急診、探親、出差及經(jīng)批準的市外轉(zhuǎn)診等發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當?shù)毓⑨t(yī)院的病歷或病歷復印件、收款收據(jù)等有關資料到市社保局審核報銷。報銷門診費用時，要從個人帳戶上扣除相應的金額。



 第二十八條 有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：

 （一）未經(jīng)市社保局批準到非約定醫(yī)療單位就診的；

 （二）因故意自傷或因本人違法行為造成傷害的；

 （三）施行美容、或者對先天性殘疾進行矯正治療的；

 （四）按照有關規(guī)定應當自費的。




 第四章 醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位





 第二十九條 醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位（以下簡稱約定醫(yī)療單位）有義務承擔醫(yī)療保險服務。公立醫(yī)療單位和其它醫(yī)療單位經(jīng)市社保局認可，并簽定合同，可以成為約定醫(yī)療單位。



 第三十條 約定醫(yī)療單位為參保人提供醫(yī)療服務，有權(quán)向市社保局獲得按合同約定的費用補償；有權(quán)向市社保局提出合理化建議；有權(quán)檢舉和控告市社保局及其派出機構(gòu)工作人員的違規(guī)行為，



 第三十一條 約定醫(yī)療單位應當按醫(yī)療保險規(guī)定向全體參保人提供基本醫(yī)療服務，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，有義務協(xié)助市社保局控制不合理的醫(yī)療費用，減少衛(wèi)生資源浪費。



 第三十二條 特殊檢查治療實行審批制。對未經(jīng)審批的特殊檢查治療，約定醫(yī)療單位應當拒絕，否則市社保局拒付其發(fā)生的費用。



 第三十三條 約定醫(yī)療單位應當嚴格按規(guī)定將醫(yī)療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房（柜）分開。



 第三十四條 約定醫(yī)療單位提供超出醫(yī)療保險約定和規(guī)定范圍的服務項目、標準、未經(jīng)市社保局認可的新技術(shù)、新項目費用，市社保局有權(quán)柜付。




 第五章 醫(yī)療保險管理





 第三十五條 用人單位應當把醫(yī)療保險費的繳交情況定期向職工公布。如出現(xiàn)遲交、少交、不交醫(yī)療保險費的情況，職工有權(quán)向市社保局和有關部門投訴。

 用人單位將其應繳的醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)嫁給職工個人負擔的，市社保局應責令用人單位將轉(zhuǎn)嫁給職工的醫(yī)療保險費返還給職工。



 第三十六條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，市社保局應發(fā)出追繳通知書，用人單位須自接到通知書之日起15日內(nèi)向市社保局繳納醫(yī)療保險費和滯納金。滯納金從逾期之日起，每日按滯納醫(yī)療保險費的5‰繳納。市社保局可就拒繳的醫(yī)療保險費和滯納金向人民法院申請強制支付令。



 第三十七條 用人單位將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險享受范圍，為其辦理醫(yī)療保險的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，市社保局有權(quán)向用人單位追回，并不發(fā)給當年年檢證。



 第三十八條 醫(yī)療保險實行年檢制度。市社保局每年定期對用人單位參加醫(yī)療保險的情況進行年檢，合格的發(fā)給社會保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續(xù)時，在勞動人事行政管理部門辦理用工、調(diào)工、調(diào)干手續(xù)時，在住宅局辦理申請租購房屋手續(xù)時，應提供社會保險年檢證。

 在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時，應持由市社保局出具的醫(yī)療保險終結(jié)證明。



 第三十九條 市社保局每年要監(jiān)督檢查約定醫(yī)療單位，對嚴重違反合同的醫(yī)療單位，有權(quán)取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位的資格。



 第四十條 約定醫(yī)療單位工作人員有下列行為之一者，市社保局除扣回不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，視情節(jié)輕重還應對當事人依據(jù)合同解除其醫(yī)療保險處方權(quán)，并依合同扣減約定醫(yī)療單位當月償付費用的5－10％。

 （一）診治、記帳時不認真查驗《醫(yī)療保險證》，將非醫(yī)療保險對象的診療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)；

 （二）將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)；

 （三）將當事人的診療費用記入他人個人帳戶；

 （四）利用各種手段非法獲得共濟基金；

 （五）非法換藥；

 （六）急診室搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費用記入急診搶救項目；

 （七）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院、做假病歷、分段計帳或不按規(guī)定將病人收入超標準病房、港澳病房；

 （八）違反有關規(guī)定的其他情形。



 第四十一條 參保人有下列行為之一者，市社保局除對直接責任人追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，并視情節(jié)輕重，扣壓《醫(yī)療保險證》三至六個月。

 （一）將本人《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診；

 （二）持他人《醫(yī)療保險證》冒名就診；

 （三）私自偽造涂改處方、費用單據(jù)而多報冒領。



 第四十二條 市社保局及其派出機構(gòu)的工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：

 （一）在收繳醫(yī)療保險費，審核、報銷、支付醫(yī)療費用時徇私舞弊、損公肥私的；

 （二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

 （三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險資金重大損失的；

 （四）有其它不法行為被投訴，并經(jīng)查證屬實的。



 第四十三條 任何單位和個人不得挪用醫(yī)療保險基金。違者除責令限期如數(shù)歸還外，并視情節(jié)輕重，追究直接責任者和直接領導者的行政、經(jīng)濟和法律責任。



 第四十四條 市社會保險管理監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結(jié)存、運用等情況進行監(jiān)督，并于每年7月將監(jiān)督結(jié)果向社會公布。




 第六章 附則



 第四十五條 本規(guī)定所稱基本醫(yī)療，是指基本用藥、基本技術(shù)、基本服務和基本收費，即在目前經(jīng)濟條件下醫(yī)療保險允許報銷的范圍。



 第四十六條 本規(guī)定所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。



 第四十七條 本規(guī)定所述以上、以內(nèi)、以下包括本數(shù)。



 第四十八條 本規(guī)定所稱工資總額，按市統(tǒng)計部門的標準計算。市上年度職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布為準。



 第四十九條 市社保局可以根據(jù)本規(guī)定制定相應的實施辦法。



 第五十條 本規(guī)定自1996年7月1日起實施。