• 【發(fā)布單位】南平市
• 【發(fā)布文號】南政綜〔2007〕254號
• 【發(fā)布日期】2007-09-28
• 【生效日期】2007-09-28
• 【失效日期】--
• 【文件來源】福建省
• 【所屬類別】政策參考

南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）

南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）

(南政綜〔2007〕254號)





各縣（市、區(qū)）人民政府，市直有關單位：



 經國務院批準，南平市被確定為全國2007年首批79個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市之一。根據《福建省人民政府關于同意南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）的批復》（閩政文〔2007〕350號）精神，現將《南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）》印發(fā)給你們，請認真組織實施。



 二○○七年九月二十八日





 南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）




第一章 總 則




第一條 為進一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，根據《
國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施意見。




第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫葓猿忠韵略瓌t：



 （一）低水平起步原則，根據我市經濟發(fā)展水平以及各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)居民的住院和特殊門診大病醫(yī)療，逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，提高保障水平；



 （二）自愿原則，充分尊重群眾意愿；



 （三）實行南平市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、分級屬地管理、以縣（市、區(qū)）為主的原則，以收定支、收支平衡、略有結余；



 （四）以家庭繳費為主、各級政府給予適當補助的原則。




第二章 參保范圍和對象




第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括老年人、中小學生（含職業(yè)高中、中專、技校的學生）、少年兒童以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等，均可按照屬地管理原則自愿參加戶籍所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。非從業(yè)人員一旦就業(yè)，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。



 當地失地農民（含家庭），可以參加居民醫(yī)保（按自然年度轉換）。




第四條 本意見的成年人指：無用人單位且未實現穩(wěn)定就業(yè)、未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民。未成年人指：年齡為18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在學校就讀的學生（不含大專以上學生）。




第三章 基金的籌集




第五條 居民醫(yī)?；饋碓矗?


 （一） 家庭、個人繳費為基金主要來源；



 （二） 各級財政補助；



 （三） 基金的利息收入和增值收入；



 （四） 法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。



 居民醫(yī)保基金及利息收入依法免征各種稅費。




第六條 居民醫(yī)保的籌資標準及財政補助辦法：



 （一）成年人籌資標準為每人每年200元。其中政府補助80元，參保個人繳納120元；



 （二）未成年人籌資標準為每人每年80元。其中政府補助42元，參保個人繳納38元；



 （三）在以上基礎上，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體應繳納的基本醫(yī)療保險費由政府再按成年人每人每年不低于90元、未成年人每人每年不低于30元給予補助；家庭繳費仍有困難的，由政府幫助解決。政府補助資金由省、市、縣三級財政分擔。




第七條 居民醫(yī)保政府補助資金由各級財政部門每年列入預算并及時補助到位。除省上補助外，各縣（市、區(qū)）財政要足額按規(guī)定安排補助資金，市財政只對延平區(qū)予以適當補助。鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。




第八條 參加居民醫(yī)保的人員，可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的做法參加城鎮(zhèn)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險。




第四章 參保程序和繳費




第九條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理：



 （一）成年人及18周歲以下非在校學生（以家庭登記參保的也可含在校生）、學齡前兒童在戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所登記并繳納醫(yī)療保險費；在校學生在所在學校登記并繳納醫(yī)療保險費；也可到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理參保繳費手續(xù)。



 （二）以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所、學校為單位統(tǒng)一憑登記材料、繳費憑證向所在地的醫(yī)療保險經辦機構辦理有關參保手續(xù)。



 學校參保學生的信息錄入工作由學校所在地的醫(yī)療保險經辦機構負責。其他參保居民的信息錄入工作由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所負責。



 （三）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所、學校應當對城鎮(zhèn)居民的登記資料進行復查核對，對于不符合參保條件的，應當說明理由。



 （四）當地醫(yī)療保險經辦機構根據街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所、學校的申報，每一年編制一次居民醫(yī)保保費征繳計劃。



 政府對街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務所、學校按新參保人數每人1元的標準給予經費補助。延平區(qū)由市、區(qū)兩級政府各分擔50%。其他縣（市）由同級政府承擔。




第十條 居民醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民參保以自然年計算，每年征繳一次，征繳時應一次性繳納下一年度個人繳納的醫(yī)療保險費（2007年10月啟動時3個月的保費與2008年一年保費一并繳納）。今年啟動申報登記繳費時間為10月1日至11月30日；正常申報登記繳費時間每年為7月1日至9月30日。



 繳費地點為當地醫(yī)療保險經辦機構委托的金融機構，存入各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構開設的收入帳戶。



 在校生以學校為單位，由學校組織在學校所在地醫(yī)療保險經辦機構參保，其他城鎮(zhèn)居民以個人形式在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所參保。




第十一條 家庭成員中親屬參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，其個人帳戶若有結余，經申請確認后，可為其親屬從個人帳戶劃轉居民醫(yī)保參保個人繳費的部分。




第十二條 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構應將匯總的參保人數于每年1月底前上報縣（市、區(qū)）財政部門和南平市醫(yī)療保險經辦機構，南平市醫(yī)療保險經辦機構匯總后向南平市財政局報送數據。各級財政部門應于6月20日前將財政的補助金額撥付給當地醫(yī)療保險經辦機構。




第五章 居民醫(yī)保待遇




第十三條 城鎮(zhèn)居民年度繳費后，所繳年度即可享受相應的居民醫(yī)保待遇。參保人員中斷繳費，停止其享受居民醫(yī)保待遇；在3個月內個人補足欠費（個人全年繳費和政府全年補助額），從補足欠費次月起恢復其享受居民醫(yī)保待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔；逾期3個月仍未繳納的，視為自動退出居民醫(yī)保。退保人員再次參加居民醫(yī)保的，應補足中斷期間的保費（個人繳費和政府補助額），滿兩個月后方可享受居民醫(yī)保待遇，中斷期間的醫(yī)療費用由個人承擔。鑒于城鎮(zhèn)居民參保啟動時間為2007年10月1日，2007年度的補償封頂線為全年的四分之一。



 積極探索和建立居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵機制。




第十四條 在國家和省未出臺居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等規(guī)定前，居民醫(yī)保暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院和特殊門診大病有關規(guī)定執(zhí)行，以后有規(guī)定按新規(guī)定執(zhí)行。




第十五條 居民醫(yī)保實行住院醫(yī)療補償和特殊門診大病醫(yī)療補償相結合的辦法。



 疾病住院醫(yī)療和特殊門診大病醫(yī)療的補償辦法具體見下表：



 不同級別



 醫(yī)院 特殊門診大病補償 住院補償



 起付線 補償



 比例 年累計



 封頂線 起付線 補償



 比例 年累計



 封頂線



 社區(qū)醫(yī)療機構 200元 70% 10000元



 （含起付線和個人自付比例部份） 300元 70% 30000元



 （含起付線和個人自付比例部份）



 二級醫(yī)院 300元 60% 500元 60%



 三級醫(yī)院 50% 600元 50%



 轉省級以上醫(yī)院 50% 700元 50%



 特殊門診大病種類：各類惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后的抗排斥治療。



 社區(qū)醫(yī)療機構：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廠礦醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站。



 備注：若同時使用特殊門診大病補償和住院補償，其一年內統(tǒng)籌金補償限額封頂為30000元/人（含起付線和個人自付比例）。




第十六條 對低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體，其起付標準以下的醫(yī)療費用，以及起付標準以上、最高支付限額以下需要個人支付的醫(yī)療費用個人負擔有困難的，經審查后，由社會醫(yī)療救助基金幫助解決。




第十七條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：



 （一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；



 （二）自殺、自殘的；



 （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；



 （四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔責任所產生的醫(yī)療費；



 （五）其他依法或按有關規(guī)定不予支付的。




第六章 醫(yī)療服務管理和費用結算




第十八條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構管理（定點醫(yī)療機構與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構相同），其范圍和類別參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定。




第十九條 參保人在本人居住所在地的定點醫(yī)療機構就診。需要轉往上級醫(yī)療機構醫(yī)療的必須按規(guī)定逐級轉診轉院，并在當地醫(yī)保經辦機構辦理轉診轉院手續(xù)（按當地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定執(zhí)行）。




第二十條 參保人申請?zhí)厥忾T診大病醫(yī)療，須提供定點醫(yī)院對其所患病種方面的專家（副主任醫(yī)師以上職稱）出具的疾病診斷書、醫(yī)院審核蓋章及有關疾病醫(yī)療資料，向當地醫(yī)療保險經辦機構提出申請確認備案。




第二十一條 醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。雙方應認真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔相應的違約責任。




第二十二條 醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用按照“總量控制，多種結算方式并用”的原則，采取項目結算、均值結算、單病種結算等方式。




第二十三條 醫(yī)療保險經辦機構每季度與定點醫(yī)療機構結算一次醫(yī)療費用，實際撥付醫(yī)療費用為應撥付醫(yī)療費用的95%，預留5%的質量保證金，質量保證金根據年度考核結果返還。醫(yī)療服務質量監(jiān)督考核參照南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務質量監(jiān)督考核有關規(guī)定執(zhí)行。




第七章 管理體制




第二十四條 為增強各縣（市、區(qū)）在居民醫(yī)保擴面征繳、財政補助、基金管理等方面的積極性，居民醫(yī)保實行“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級核算、分級考核、風險共擔”的管理體制。“市級統(tǒng)籌”，即統(tǒng)一出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和制度；“屬地管理”，即由城鎮(zhèn)居民所在地進行管理；“分級核算”，即各縣（市、區(qū)）對居民醫(yī)保基金收支平衡進行核算。同時加強支出管理，制定相關的管理措施，控制非正常的支出。




第二十五條 各相關部門的職責：



 宣傳部門負責城鎮(zhèn)居民參保的輿論宣傳工作。



 勞動保障部門、醫(yī)保辦負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的方案、配套政策制定及組織實施和管理工作。



 教育部門負責以學校為單位的學生參加居民醫(yī)保的登記、繳費工作。



 公安部門配合開展城鎮(zhèn)居民狀況的調查工作。



 民政、殘聯(lián)部門負責界定和審核低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體；負責特困群體個人支付的醫(yī)療費用等的補助工作。



 財政部門負責參保人員政府補助資金的籌資和調度，并為居民醫(yī)保行政和經辦單位提供必要的工作經費。



 衛(wèi)生部門應加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質價廉的醫(yī)療服務。



 審計部門負責定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。



 藥品監(jiān)督部門負責對社區(qū)醫(yī)療機構及定點醫(yī)療機構的藥品醫(yī)療器械質量監(jiān)管。



 工會組織要組織發(fā)動企業(yè)幫助職工家屬參保。



 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應搞好社區(qū)平臺建設，負責組織居民醫(yī)保的入戶調查、登記、繳費工作。



 醫(yī)療保險經辦機構具體負責居民醫(yī)保的資料審定、信息錄入、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、醫(yī)?？ㄖ谱骱桶l(fā)放等相關工作。




第二十六條 積極探索基本醫(yī)療保險管理和經辦機構的資源整合的模式。




第二十七條 居民醫(yī)保卡收取依法核定的制作工本費，具體可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)保卡使用及管理規(guī)定執(zhí)行。原則上居民醫(yī)保卡制作工本費用由個人自付。低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體的醫(yī)?？ㄊ状喂け举M由社會醫(yī)療救助基金等方式幫助解決；醫(yī)?？ㄟz失、損壞等補卡的費用由個人自付。




第八章 基金管理




第二十八條 統(tǒng)籌基金主要用于支付特殊門診大病醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用。




第二十九條 居民醫(yī)保基金納入財政專戶實行收支兩條線管理，單獨建帳，?？顚Ｓ?，任何人不得擠占挪用。



 居民醫(yī)?；鸢捶旨壒芾碓瓌t由當地醫(yī)療保險經辦機構按醫(yī)?；鸸芾淼挠嘘P規(guī)定統(tǒng)一管理。



 醫(yī)療保險經辦機構要嚴格執(zhí)行預決算制度、財務會計制度。



 財政、勞動保障部門要加強對居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。




第三十條 居民醫(yī)?；鸬你y行計息暫行規(guī)定按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入統(tǒng)籌基金。




第三十一條 各縣（市、區(qū)）若基金出險，先動用上年結余、滾存結余基金予以彌補；滾存結余基金不足以彌補的，由縣（市、區(qū)）財政承擔80%、市財政承擔20%。




第三十二條 本實施意見確定的居民醫(yī)保籌資標準、統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額，將根據“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，以及經濟發(fā)展、城鎮(zhèn)居民收入情況適時由南平市人民政府統(tǒng)一調整，報省人民政府批準后實施。




第三十三條 成年人特殊門診大病的具體病種由南平市人民政府參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，并根據當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力適時相應調整。未成年人特殊門診大病病種，按省勞動和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省財政廳的規(guī)定，南平市人民政府根據當地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力具體確定。




第九章 監(jiān)督與獎勵




第三十四條 醫(yī)療保險經辦機構負責對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，定點醫(yī)療機構應當予以配合。




第三十五條 定點醫(yī)療機構違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的，醫(yī)療保險經辦機構根據協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金；情節(jié)嚴重的、年終考核不達標的，經居民醫(yī)保主管部門同意可終止協(xié)議。




第三十六條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經辦機構不予支付，已經支付的，予以追回，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。




第三十七條 勞動保障部門、醫(yī)保辦、醫(yī)療保險經辦機構和勞動保障事務所及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保人員合法權益，或者造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，依紀、依法給予黨政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。




第三十八條 在居民醫(yī)保工作中，成績顯著的部門、定點醫(yī)療機構和相關工作人員，由市、縣（市、區(qū)）人民政府給予表彰。




第十章 附 則




第三十九條 因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。




第四十條 居民醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)開展居民醫(yī)保所需的人員和經費，由當地人民政府解決。




第四十一條 本實施意見由南平市勞動和社會保障局負責解釋。




第四十二條 本實施意見自2007年10月1日起施行。