• 【發(fā)布單位】國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
• 【發(fā)布文號】安監(jiān)總管一〔2006〕253號
• 【發(fā)布日期】2006-12-02
• 【生效日期】2006-12-02
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
• 【所屬類別】政策參考

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于江蘇省無錫永強(qiáng)軋輥有限公司“11.8”鋼水外灑事故的通報

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于江蘇省無錫永強(qiáng)軋輥有限公司“11.8”鋼水外灑事故的通報

(安監(jiān)總管一〔2006〕253號)





各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：



 2006年11月8日14時10分左右，江蘇省無錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)改造項目新購置的一臺J5518型立式離心鑄造機(jī)，在安裝調(diào)試完成后進(jìn)行第一爐試生產(chǎn)時，為其配套的自行設(shè)計制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致工裝模具頂蓋被沖開脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷的重大責(zé)任事故。事故發(fā)生后，華建敏國務(wù)委員作出重要批示，要求悉心救治傷員，做好事故處置和善后工作；同時指出，在工交設(shè)備安裝、調(diào)試、試運(yùn)行過程中發(fā)生人身傷亡事故，近期有多發(fā)趨勢，要通知各地做好預(yù)案、預(yù)防工作。為遏制這類事故多發(fā)的趨勢，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：



 經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查，這起事故是由于無錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計和審核，盲目設(shè)計；現(xiàn)場管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。



 事故的直接原因是：為離心鑄造機(jī)上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強(qiáng)度明顯不足，小于離心澆注時產(chǎn)生的向上推力；當(dāng)鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效，8個螺栓中的7個被拉斷，1個脫扣，導(dǎo)致工裝模具頂蓋脫落，發(fā)生鋼水外灑，造成傷亡事故。



 事故的間接原因是：無錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，讓不熟悉熱模專業(yè)的何明華設(shè)計工裝模具，在整個工裝模具設(shè)計過程中，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計和審核，設(shè)計過程嚴(yán)重失控；防護(hù)澆注系統(tǒng)的3塊防護(hù)板僅蓋了其中的2塊，致使應(yīng)該全封閉的防護(hù)澆注系統(tǒng)留下了大約3.60×1.78平方米的敞開部分，導(dǎo)致了傷亡人員的增加，擴(kuò)大了事故的后果；公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，現(xiàn)場管理混亂，尤其在進(jìn)行立式離心鑄造機(jī)首次澆注試生產(chǎn)時，未制定相應(yīng)的試生產(chǎn)方案、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案，勞動組織極不合理，現(xiàn)場閑雜人員多（事發(fā)現(xiàn)場當(dāng)時有作業(yè)人員、負(fù)責(zé)試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術(shù)工人16人，旁觀試生產(chǎn)的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機(jī)的防護(hù)板由2塊改成3塊后，沒有進(jìn)行技術(shù)交底和提出相應(yīng)的安全要求。



 近年來，新開工項目和新投產(chǎn)項目增多，設(shè)施、設(shè)備在安裝、調(diào)試和試運(yùn)行過程中的重特大傷亡事故時有發(fā)生。為貫徹落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有力措施，堅決遏制此類事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下要求：



 一、高度重視新建、改建和擴(kuò)建項目（以下簡稱建設(shè)項目）設(shè)施、設(shè)備的安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程的安全生產(chǎn)工作。設(shè)施、設(shè)備的安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)是建設(shè)項目的重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)，各項管理制度還不完善，設(shè)備的可靠性、作業(yè)人員的熟練程度及工作環(huán)境不同于正常生產(chǎn)狀態(tài)，可變因素多，存在較大的風(fēng)險，容易發(fā)生事故。因此，各級安全監(jiān)管部門、各建設(shè)單位和施工單位必須引起高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，采取有力措施，搞好安全生產(chǎn)工作。



 二、加強(qiáng)對建設(shè)項目設(shè)施、設(shè)備的設(shè)計、生產(chǎn)和施工的安全管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家或行業(yè)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采用非定型產(chǎn)品時要經(jīng)過有關(guān)專家和專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的安全技術(shù)審查認(rèn)定，符合安全技術(shù)條件的方可投入生產(chǎn)和使用。建設(shè)項目設(shè)施、設(shè)備在安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)前，施工組織單位必須對施工過程中存在的各種風(fēng)險、危害因素進(jìn)行辨識和分析，制訂安全施工的作業(yè)方案，對施工的管理和操作人員進(jìn)行專題安全技術(shù)培訓(xùn)。



 三、強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查工作。在建設(shè)項目設(shè)施、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程中，負(fù)責(zé)組織施工的單位要加強(qiáng)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格依照規(guī)定的作業(yè)計劃、規(guī)定程序進(jìn)行作業(yè)，防止違章指揮、違章作業(yè)，控制和減少現(xiàn)場人員。涉及多個單位交叉作業(yè)，可能危及對方安全的，應(yīng)當(dāng)與施工各方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專人在施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，嚴(yán)防"以包代管"。



 四、制訂專門的事故應(yīng)急救援預(yù)案。針對設(shè)施、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程中可能發(fā)生的事故及對周邊產(chǎn)生的影響，施工單位要制訂專門的事故應(yīng)急預(yù)案。要針對可能發(fā)生的事故，制定完善的事故應(yīng)急處置措施，準(zhǔn)備必要的應(yīng)急救援設(shè)備和材料，對施工現(xiàn)場的有關(guān)管理和施工人員進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急救援技術(shù)培訓(xùn)，保證各項安全措施落實(shí)到位。



 五、嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的建設(shè)項目安全"三同時"制度。建設(shè)單位要嚴(yán)格按照建設(shè)項目安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用的"三同時"制度的要求，認(rèn)真組織建設(shè)項目設(shè)計審查，加強(qiáng)施工過程的安全管理，嚴(yán)格試生產(chǎn)前的安全檢查，確保安全設(shè)施符合設(shè)計要求，防止不符合安全生產(chǎn)條件的建設(shè)項目投入生產(chǎn)和使用。對違反國家法律法規(guī)，不執(zhí)行安全"三同時"制度而造成事故的，要從嚴(yán)追究有關(guān)人員的責(zé)任。



 二OO六年十二月二日