口腔拔牙手術知情同意書

拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

第一條  有無拔牙史（有 無）

第二條  有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

第三條  有無血液?。ㄑ巡　Ｑ“鍦p少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

第四條  有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ?無）

第五條  是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是 否）

第六條  是否空腹（是 否）