（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

                ×公賠/公賠復(fù)收字〔    〕    號(hào)

       年       月       日，本機(jī)關(guān)收到   遞交的 _________________________________ 申請(qǐng)材料。

附：申請(qǐng)材料清單

1.         （名稱、份數(shù)、每份頁(yè)數(shù)）                 ；

2.         （名稱、份數(shù)、每份頁(yè)數(shù)）                 ;

3.         （名稱、份數(shù)、每份頁(yè)數(shù)）                 ;

    收件人： _________________________________

     年   月    日

  （賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請(qǐng)求人，一份附卷，一份存根。