中華人民共和國

______邊防檢查站

扣留/收繳護照、證件決定書

公( )扣字[ ]第 號

案    由 ______________________________

證件持有人_______ 性別______出生日期 ________

國籍/地區(qū) __________________________

護照/證件種類、號碼  __________________

證件有效期限 _________________________

境內(nèi)居住地 ___________________________

辦案單位  ____________________________

承 辦 人 _____________________________

批 準(zhǔn) 人 ____________________________

填 發(fā) 人 _____________________________

填發(fā)日期 ___________________________

中華人民共和國

________邊防檢查站

扣留/收繳護照、證件決定書

公( )扣字[ ]第 號

   證件持有人__________ 性別 _____  出生日期  _____

    國籍/地區(qū)__________  境內(nèi)居住地_________________

    護照/證件種類、號碼及有效期限__________________                                

    因  _______________，根據(jù)___________ ，決定將其___________（護照/證件種類及號碼）扣留/收繳。

    此文書可作為臨時身份證明，______日內(nèi)有效。

（公安機關(guān)印章） 

年   月  日