勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：________________________________________________

性別：__________________________________________________

年齡：__________________________________________________

工作單位：______________________________________________

住址：__________________________________________________

（單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)）

被申請(qǐng)人：______________________________________________

性別：__________________________________________________

年齡：__________________________________________________

工作單位：______________________________________________

住址：__________________________________________________

（單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)）

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因_________________糾紛，現(xiàn)申請(qǐng)人申請(qǐng)勞動(dòng)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，申請(qǐng)調(diào)解的事實(shí)、理由和請(qǐng)求如下：

一、事實(shí)和理由

    ______________________________________________________________________________________________________________

二、調(diào)解請(qǐng)求 

    ______________________________________________________________________________________________________________

此致

___________調(diào)解委員會(huì)

申請(qǐng)人：__________

____年____月____日