（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）行政復(fù)議決定書

____________［ ］號(hào)

申請(qǐng)人：姓名______年齡______性別____住址_________________________。（法人或者其他組織名稱________________________住址__________________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名__________）。

委托代理人：姓名 _________________________________ 住址____________________________。

被申請(qǐng)人：名稱___________________住址 _________________________________ 。

第三人：姓名______住址_______________________。

委托代理人：姓名______住址___________________。
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人的___________________（具體行政行為），于____年____月____日提起行政復(fù)議申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依法已予受理。
申請(qǐng)人請(qǐng)求：______________________________________。
申請(qǐng)人稱，________________________________________。
被申請(qǐng)人稱，______________________________________。
經(jīng)查，____________________________________________。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為：______________________________（具體行政行為認(rèn)定事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否確鑿，適用法律是否正確，程序是否合法，內(nèi)容是否適當(dāng)）。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第二十八條規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：__________________________________________________________________________。
（符合行政訴訟受案范圍的，寫明：對(duì)本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內(nèi)向____________人民法院提起行政訴訟。）
法律規(guī)定行政復(fù)議決定為最終裁決的，寫明：本決定為最終裁決，申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人或者第三人應(yīng)于_____年_____月____日前履行。）

年 月 日
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）