煤礦企業(yè)安全生產許可證申請書

企業(yè)名稱：__________________

礦井名稱：__________________

經辦人：____________________

聯(lián)系電話：__________________

填寫日期：__________________

國家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填寫說明

1．本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。

2．申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關填寫。

3．申請安全生產許可證的企業(yè)（集團公司、總公司、礦務局、分公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。

4．申請安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我評估表，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)（集團公司、總公司、礦務局）的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。

5．經濟類型、隸屬關系應與采礦許可證一致。

6．聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。

7．礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。

8．礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設計能力，生產礦井填寫核定能力或改擴建后的核定能力。

9．企業(yè)和礦井申請領取安全生產許可證，應對照《煤礦企業(yè)安全生產許可證實施辦法》中第二章規(guī)定的安全生產條件逐條進行自我評估，在申領煤礦企業(yè)安全生產許可證自我評估表中填寫評估結果，在自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業(yè)填寫序號第1-8項；井工煤礦填寫序號第1-7項和9-26項；露天煤礦填寫序號第1-7項和27-35項。表格填寫不下可另附文件說明。

10．企業(yè)、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。

申領煤礦企業(yè)安全生產許可證自我評估表