• 【發(fā)布單位】作者：曲哲涵
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• 【發(fā)布日期】2006-08-18 14:36:33
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• 【文件來(lái)源】來(lái)源：人民網(wǎng)
• 【所屬類別】立法追蹤

-保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人解讀《健康保險(xiǎn)管理辦法》-

    保監(jiān)會(huì)日前頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》 （以下簡(jiǎn)稱《辦法》）對(duì)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)、產(chǎn)品、銷售、精算等做出系統(tǒng)全面的規(guī)定，為人們帶來(lái)許多期待。
 產(chǎn)品更符合需求
 ●新增“護(hù)理保險(xiǎn)”
 ●短期產(chǎn)品費(fèi)率可浮動(dòng)
 所謂健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
 截至2005年底，國(guó)內(nèi)共有80多家保險(xiǎn)公司開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，產(chǎn)品已近千種，仍然不能滿足人們的多樣化需求?！掇k法》在促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新方面嘗試了一些新舉措。
 ??將健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四類。與2000年頒布的《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品定名暫行辦法》相比，新增了護(hù)理保險(xiǎn)，并將原“收入保障保險(xiǎn)”調(diào)整為“失能收入損失保險(xiǎn)”，突出了“失能”這一健康相關(guān)因素。
 ??保險(xiǎn)公司在銷售短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，可因地制宜，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，因人而異確定保險(xiǎn)費(fèi)率。保險(xiǎn)公司也可對(duì)團(tuán)險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
 ??保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。
 獲賠更有保障
 ●保險(xiǎn)公司須強(qiáng)化信息披露
 ●不得設(shè)置不合理給付條件
 常常有人買了保險(xiǎn)，生病后卻被告知其治療條件不在賠償范圍內(nèi)，引發(fā)理賠糾紛。針對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)性強(qiáng)、消費(fèi)者容易受誤導(dǎo)等特點(diǎn)，《辦法》強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司的信息披露義務(wù)，要求書面告知投保條件、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、定點(diǎn)醫(yī)院、費(fèi)率調(diào)整等內(nèi)容，語(yǔ)言必須清晰易懂。
 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在產(chǎn)品條款中設(shè)置不合理的、或把違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購(gòu)買保障功能相同，或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
 此外，保險(xiǎn)公司不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，也不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，要改變以往抽查的方式，在猶豫期內(nèi)對(duì)所有投保人進(jìn)行回訪。
 當(dāng)下，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司與醫(yī)院建立合作關(guān)系，為此《辦法》專門做了規(guī)范。
 在經(jīng)營(yíng)條件上，保險(xiǎn)公司須具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，對(duì)從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)。
 在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)上，保險(xiǎn)公司可以在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。但指定網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人合理管理醫(yī)療成本的原則。
 在醫(yī)療服務(wù)管理上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。