• 【發(fā)布單位】83002
• 【發(fā)布文號】海南省人民政府令第67號
• 【發(fā)布日期】1995-07-04
• 【生效日期】1995-07-04
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

海南省人民政府令

海南省人民政府令
 
（第67號）
 《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例實施細則》已經(jīng)1995年6月15日海南省人民政府第77次常務會議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。



 省長 阮崇武

 一九九五年七月四日

 海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條件實施細則





 第一條 根據(jù)《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》（以下簡稱條例），制定本實施細則。



 第二條 海南經(jīng)濟特區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員，不論戶籍在何地，均應當按條例規(guī)定參加醫(yī)療保險。



 第三條 省外駐瓊機構的從業(yè)人員應當按條例規(guī)定參加醫(yī)療保險，但在原地已參加醫(yī)療保險并提供原地醫(yī)療保險機構證明的人員除外。



 第四條 外國及香港、澳門、臺灣駐瓊機構的從業(yè)人員，應當按條例參加醫(yī)療保險。但外籍人員及香港、澳門、臺灣人員除外。



 第五條 駐?？?、府城地區(qū)的中央和省直屬機關、事業(yè)單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記注冊的企業(yè)，招用無軍籍從業(yè)人員的部隊機關及經(jīng)省社會保障機構批準省內(nèi)跨地區(qū)辦理醫(yī)療保險的單位，在省社會保障機構辦理醫(yī)療保險。

 省農(nóng)墾系統(tǒng)的用人單位在省農(nóng)墾社會保障機構辦理醫(yī)療保險。

 洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位在洋浦社會保障機構辦理醫(yī)療保險。

 其他用人單位在所在地的市、縣、自治縣社會保障機構辦理醫(yī)療保險。



 第六條 實行財政差額補貼享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位，由財政部門根據(jù)該單位的收支情況核定醫(yī)療保險費的補貼數(shù)額，按月或按季撥給該單位，由單位直接向社會保障機構繳納醫(yī)療保險費。



 第七條 繳納醫(yī)療保險費的工資總額，按年度核定，年終結算。



 第八條 用人單位除必須為其從業(yè)人員辦理條例規(guī)定的醫(yī)療保險外，可以為其從業(yè)人員辦理補充醫(yī)療保險。

 補充醫(yī)療保險費的繳納數(shù)額由用人單位確定，記入個人醫(yī)療帳戶，按條例規(guī)定使用。

 辦理補充醫(yī)療保險應當做到公正、公開、合法。



 第九條 條例所稱社會平均工資，根據(jù)人民政府統(tǒng)計部門公布的統(tǒng)計資料確定，不實行分類計算。



 第十條 由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的病種目錄（見附件），每年由省醫(yī)療保險行政主管部門會同有關部門修訂一次，報省人民政府批準后公布實施。

 因醫(yī)治病種目錄中共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病住院或緊急搶救的，其醫(yī)療費按條例規(guī)定由共濟醫(yī)療帳戶支付。

 醫(yī)治病種目錄中共濟醫(yī)療帳戶不支付醫(yī)療費的疾病或生理缺陷，其醫(yī)療費由本人自負。

 醫(yī)治不屬于病種目錄列舉由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費和共濟醫(yī)療帳戶不支付醫(yī)療費的疾病，因病情嚴重確需住院或緊急搶救的，由醫(yī)療機構出具診斷證明，報社會保障機構審核批準后，其醫(yī)療費可由共濟醫(yī)療帳戶按規(guī)定支付；未經(jīng)社會保障機構批準的，其醫(yī)療費由本人自負。



 第十一條 條例第三十條所稱一次性醫(yī)療費，是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過程中，治療應當由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病的醫(yī)療費或病人在門診實施一次緊急搶救過程中，治療應當由共濟醫(yī)療帳戶支持醫(yī)療費的疾病的醫(yī)療費。

 門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，可作一次性醫(yī)療費辦理。



 第十二條 病人緊急搶救或住院治療過程跨年度的，以辦理出院手續(xù)的時間核定具體年度。

 從業(yè)人員、退休人員當年再次因治療屬于由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病住院或緊急搶救，當年度已支付過條例第三十條第一項所列醫(yī)療費的，個人不再負擔該項醫(yī)療費，但就醫(yī)時應當先墊付該項所列醫(yī)療費，出院或者緊急搶救治療后持有關醫(yī)療單據(jù)與社會保障機構結算。



 第十三條 采用高新技術檢查，必須符合由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病的檢查指征。不符合檢查指征，檢查結果不屬由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已有明確論斷而重復檢查的，檢查費的80％由醫(yī)療機構支付；不符合檢查指征，病人要求檢查，檢查結果不屬由共濟醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確論斷后而病人要求重復檢查的，檢查費全部由本人自負。



 第十四條 安裝國產(chǎn)高級或進口人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人式髖關節(jié)）、心臟起搏器等，共濟醫(yī)療帳戶按國產(chǎn)普及型標準支付規(guī)定費用；無國產(chǎn)普及型可比價格，經(jīng)社會保障機構批準使用的，由本人自負30％。

 經(jīng)社會保障機構批準使用的人體器官，共濟醫(yī)療帳戶按國內(nèi)市場平均價格或按同類人工器官的價格支付。



 第十五條 采用高新技術設備進行治療，費用高于常規(guī)治療50％以上的醫(yī)療項目（震波碎石、血液透析、腹膜透析、高壓氧艙、微波透熱照射、Ｘ光刀、ｒ刀等），其費用單項核算，由本人自負20％。



 第十六條 收治緊急搶救、住院病人和自負醫(yī)療費超過條例規(guī)定封頂數(shù)額的人員需繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機構必須自收治或繼續(xù)治療之日起3日內(nèi)報告社會保障機構；未報告的，其醫(yī)療費共濟醫(yī)療帳戶不予支付。

 因病情需要住監(jiān)護病房（復蘇室、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的，必須嚴格掌握適應癥，病情緩解應當轉入普通病房；應當轉入普通病而未轉入的，按醫(yī)療保險醫(yī)療項目普通病房標準計費，超過標準部分，醫(yī)療保險基金不予支付。



 第十七條 為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務應當使用統(tǒng)一的專用診療手冊、處方、檢查治療單、醫(yī)療服務收費明細卡等醫(yī)療單據(jù)。



 第十八條 病人出院帶藥量標準為：急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天；如因疾病療程確需增加的，須經(jīng)就診醫(yī)院征得社會保障機構同意方可增加帶藥量。



 第十九條 醫(yī)療機構要堅持救死扶傷，遵守醫(yī)德，因病施治、合理檢查、合理用藥。凡違反國家醫(yī)療規(guī)范用藥、檢查治療的，其費用由醫(yī)療機構自行承擔，醫(yī)療保險基金不予支付；已支付的應予追回，并比照條例第五十九條規(guī)定予以處罰。



 第二十條 社會保障機構可根據(jù)實際情況對醫(yī)療機構實行病種平均費用或按人頭定額核算等辦法支付共濟醫(yī)療費。



 第二十一條 入、出院標準，平均住院日標準依照衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應當出院，經(jīng)醫(yī)療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自醫(yī)療機構通知出院之日起一切費用由本人自負；應當出院而醫(yī)療機構未通知住院者出院的，費用由醫(yī)療機構負擔。



 第二十二條 因交通事故支出的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。



 第二十三條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費，由醫(yī)療機構支付。

 醫(yī)療事故發(fā)生前的醫(yī)療費或醫(yī)療事故發(fā)生后與醫(yī)療事故無直接關系的醫(yī)療費，仍按條例規(guī)定支付。

 醫(yī)療機構故意將應當由其承擔的醫(yī)療費轉嫁由醫(yī)療保險基金支付的，比照條例第五十九條規(guī)定處理。



 第二十四條 離休人員（不含老紅軍）符合條例有關規(guī)定的醫(yī)療費，其門診醫(yī)療費自負2％，住院醫(yī)療費自負1％，特殊檢查、治療費和貴重藥品費單項自負3％，其余醫(yī)療費由共濟醫(yī)療帳戶支付。



 第二十五條 老紅軍和享受長期撫恤的二等乙級以上退役傷殘軍人符合有關規(guī)定的醫(yī)療費，由共濟醫(yī)療帳戶全部支付。



 第二十六條 異地安置的離休人員，以原離休地區(qū)上年度離休人員人均醫(yī)療費為標準，實行定額管理，本人當年定額醫(yī)療費結余額的80％獎勵給個人，超過部分報銷80％。



 第二十七條 異地安置的退休人員，個人醫(yī)療帳戶的資金撥給本人管理，應當由共濟醫(yī)療帳戶支付的醫(yī)療費，以原退休地區(qū)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費為標準，實行定額管理，本人當年定額醫(yī)療費結余額的50％獎勵給個人，超過部分報銷50％。



 第二十八條 省內(nèi)異地轉診的人員，應當由轉出地醫(yī)療機構出具轉診證明，并經(jīng)社會保障機構核準，其醫(yī)療費的結算按轉入地的社會平均工資及收費標準執(zhí)行；轉往省外醫(yī)療機構治療的人員，應當由本省獲得為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務資格的三級醫(yī)院出具轉診證明，并經(jīng)原所在地社會保障機構核準，其醫(yī)療費實行單病種醫(yī)療費總量控制。病情危急的，可由醫(yī)院開具轉診證明先行轉診，并自轉院之日起7日內(nèi)報原所在地社會保障機構核準。

 未經(jīng)核準而自行轉診的，其醫(yī)療費全部由本人自負。



 第二十九條 個人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費采用金融智能卡（ＩＣ卡）等現(xiàn)代化方式結算。

 應當由共濟醫(yī)療帳戶支付的醫(yī)療費由社會保障機構與醫(yī)療機構結算，應當由本人自負的醫(yī)療費由本人與醫(yī)療機構結算。

 離休人員、老紅軍、二等乙級以上退役傷殘軍人、退休人員應當由共濟醫(yī)療帳戶支付而先由本人墊付的醫(yī)療費，由本人直接與社會保障機構結算或由原用人單位代其與社會保障機構結算。

 因公出差人員、異地轉診人員、當年再次住院人員、經(jīng)社會保障機構批準緩繳醫(yī)療保險費的單位的人員等，應當由共濟醫(yī)療帳戶支付而先由本人墊付的醫(yī)療費，由用人單位代其與社會保障機構結算。

 由本人墊付醫(yī)療費的人員與社會保障機構結算時，應當交驗復式處方、診療手冊、費用收據(jù)等。



 第三十條 為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務項目收費標準制定之前，有關收費標準按省物價局、省衛(wèi)生廳、省財政稅務廳《關于下達海南省醫(yī)療服務收費項目及收費標準的通知》（瓊價費字［1993］146號）和省物價局《關于調(diào)整住院床位費等收費標準的批復》（瓊價費字［1994］58號）的規(guī)定執(zhí)行。



 第三十一條 申請承辦為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構應當具備下列條件：

 （一）具有縣級以上衛(wèi)生行政主管部門的批準文件；

 （二）具有與承辦為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務相適應的技術設備；

 （三）具有一定數(shù)量的醫(yī)療技術人員；

 （四）遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范。



 第三十二條 定點醫(yī)療機構和藥品供應機構的確定，應當布局合理、方便就醫(yī)、公平競爭，確保醫(yī)療質(zhì)量和藥品質(zhì)量。



 第三十三條 建立對為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構實行社會公眾評議與社會保障機構評議相結合的評議制度，督促醫(yī)療機構改進醫(yī)療服務，對就醫(yī)進行合理引導，并將評議結果作為為醫(yī)療保險提供醫(yī)療服務資格認證的依據(jù)。



 第三十四條 從業(yè)人員供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。



 第三十五條 西沙等地區(qū)從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參照條例執(zhí)行。



 第三十六條 本實施細則具體應用中的問題由省醫(yī)療保險行政主管部門負責解釋。



 第三十七條 本實施細則自發(fā)布之日起施行。

 附件：病種目錄（略）