• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1994-12-31
• 【生效日期】1994-12-31
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法
 
（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕85號(hào)1994年12月31日）

 一、根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），制定本辦法。



 二、凡從事疾病診斷、治療活動(dòng)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）及救護(hù)站及臨檢中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)），必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核審定，達(dá)到國家規(guī)定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。



 三、凡經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱“管理中心”）提出申請(qǐng)，經(jīng)確認(rèn)后方可作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同。



 四、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因故需終止醫(yī)療保險(xiǎn)合同，須于3個(gè)月前向管理中心提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可終止合同，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意終止醫(yī)療服務(wù)。



 五、建立由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門牽頭，聘請(qǐng)有關(guān)醫(yī)療專家參加的醫(yī)療質(zhì)量考核專家鑒定委員會(huì)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并對(duì)有關(guān)考核情況予以鑒定確認(rèn)。



 六、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，不斷改善服務(wù)態(tài)度，積極主動(dòng)地配合有關(guān)部門搞好各項(xiàng)管理工作，并接受醫(yī)療質(zhì)量考核專家鑒定委員會(huì)的檢查考試（定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附錄Ｉ，定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)見附錄Ⅱ）。



 七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行《職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍》，因病施治，合理用藥，控制貴重藥和進(jìn)口藥的使用，嚴(yán)格掌握藥量（原則上急性病3～5日量，慢性病7～10日量，需要較長期服藥的慢性病如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），杜絕人情方、大處方。不得以重復(fù)掛號(hào)、分解處方等手段增加掛號(hào)數(shù)、降低處方值，凡違反以上規(guī)定者按有關(guān)規(guī)定處罰。



 八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一使用由管理中心印制的門診證歷、門診登記本（定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所、室用）、復(fù)式處方、結(jié)算單等名種單據(jù)和帳表。



 九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價(jià)等部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，凡屬自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、生活用品及其他非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用，一律不得計(jì)入?yún)⒈Ｂ毠めt(yī)療費(fèi)用之內(nèi)。

 定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）的藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)收進(jìn)價(jià)為基數(shù)，其批零差價(jià)率不得超過5％。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在明顯場(chǎng)所，接受參保職工監(jiān)督。



 十、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。不斷完善（所、室）內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制，采取不同方法向病員及單位進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)（每年不得少于兩次），使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合指標(biāo)達(dá)到省有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。



 十一、各定點(diǎn)醫(yī)院必須建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，并確定一名聯(lián)絡(luò)員，與同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保持經(jīng)常聯(lián)系，協(xié)調(diào)處理工作中的各種問題，確保職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。



 十二、各定點(diǎn)醫(yī)療必須建立健全各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)量工作的各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，認(rèn)真貫徹江蘇省衛(wèi)生廳制定的《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》、《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫規(guī)范》、《縣級(jí)以上醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)管理規(guī)范》、《縣級(jí)以上醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》、《江蘇省院內(nèi)感染－－監(jiān)控與管理》、《江蘇省消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》及我市衛(wèi)生局制定的《縣級(jí)以上醫(yī)院急診科建設(shè)管理規(guī)范》、《縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理操作常規(guī)》等11項(xiàng)規(guī)定；建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量控制體系，制訂質(zhì)量控制計(jì)劃，定期活動(dòng)，記錄在案，按時(shí)檢查、評(píng)估。



 十三、各定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，明確各類人員的崗位職責(zé)，認(rèn)真執(zhí)行急診搶救、三級(jí)查房、三查七對(duì)、病例分析、術(shù)前討論、疑難、死亡病例討論、差錯(cuò)事故登記、處方和病案書寫、消毒隔離等質(zhì)量管理制度。



 十四、對(duì)病員進(jìn)行儀器檢查必須根據(jù)病情需要為原則，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，不得以任何形式搞開單拿回扣費(fèi)。大型儀器檢查采取陽性率（不含其他檢查已診斷的疾?。┛己耍?00ＭＡ以上Ｘ光檢查陽性率≥50％，ＣＴ檢查陽性率≥60％，核磁共振檢查陽性率≥70％）。如發(fā)現(xiàn)屬明顯的不合理檢查或未經(jīng)審批而進(jìn)行的特殊檢查，檢查費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。



 十五、定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院。一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)依次轉(zhuǎn)院的原則進(jìn)行；三級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院，確因技術(shù)設(shè)備等條件所需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)先組織院內(nèi)或院外會(huì)診，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，經(jīng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組報(bào)管理中心認(rèn)可后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，同時(shí)應(yīng)建立轉(zhuǎn)院登記制度，接受專家鑒定委員會(huì)的檢查考核。



 十六、各定點(diǎn)醫(yī)院要參加江蘇省衛(wèi)生廳蘇衛(wèi)醫(yī)（1987）第38號(hào)文件即《關(guān)于對(duì)市級(jí)綜合醫(yī)院試行質(zhì)量考核的通知》精神，對(duì)其中規(guī)定的20個(gè)單病種逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)告（見附錄Ⅲ），逐步完善單病種管理。



 十七、定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）負(fù)責(zé)本單位參保職工的疾病診治和醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。凡參保職工患病在本單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工支付，醫(yī)務(wù)所（室）開具結(jié)算單，經(jīng)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）管人員對(duì)其門診證歷、復(fù)式處方、結(jié)算單等進(jìn)行審核后方可報(bào)銷，并同時(shí)扣除個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額。



 十八、參保職工在定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）就診，其每人每次的就診費(fèi)用平均不得超過20元（不含醫(yī)院處方配藥，醫(yī)院處方配藥的金額必須另行登記，按季上報(bào)管理中心）。



 十九、定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）應(yīng)做好參保職工就診的門診登記和病歷記錄工作，并接受管理中心的抽查考核。



 二十、定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）必須嚴(yán)格按《
藥品管理法》管理本單位的藥房、藥庫。采購藥品的渠道應(yīng)統(tǒng)一在管理中心規(guī)定的醫(yī)藥公司（市區(qū)在市醫(yī)藥采購供應(yīng)站、丹徒縣醫(yī)藥公司及市屬各藥廠進(jìn)藥）。不得有“三無”藥品、假冒、偽劣、過期霉變藥品，不得有自費(fèi)和進(jìn)口藥品、保健品和生活用品等。

 定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）應(yīng)在本單位每季度申請(qǐng)“醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金”的同時(shí)，上報(bào)本季度及上季度采購藥品的清單、發(fā)票副本（原件）及支票（復(fù)印件）。



 二十一、建立定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）轉(zhuǎn)診制度。患病職工原則上先在單位定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）就診，確因病情需要或條件所限，經(jīng)醫(yī)務(wù)所（室）醫(yī)生診斷需轉(zhuǎn)診者，必須在《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》上簽署轉(zhuǎn)診意見，方可轉(zhuǎn)診（危急、危重、意外事故病人除外）。職工轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)到本單位為其確定的定點(diǎn)醫(yī)院就診。需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)定》及“實(shí)施細(xì)則”有關(guān)條款執(zhí)行。



 二十二、定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各級(jí)人員的崗位職責(zé)，加強(qiáng)三基（基本技能、基本理論、基本知識(shí)）訓(xùn)練和三嚴(yán)“嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密辦法”的管理。



 二十三、管理中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作，定期召開定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）有關(guān)人員會(huì)議，互通信息；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面的知識(shí)，開展培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流。



 二十四、建立定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）考核獎(jiǎng)懲制度。每年由管理中心會(huì)同衛(wèi)生行政部門依據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核。根據(jù)檢查考核結(jié)果，管理中心于每年年終進(jìn)行獎(jiǎng)懲。具體為：醫(yī)療質(zhì)量考核大于80分以上者，年終由管理中心給予適當(dāng)?shù)木窈臀镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。如違反《規(guī)定》及“實(shí)施細(xì)則”和本暫行辦法，以權(quán)謀私、弄虛作假，不配合管理中心工作，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理開支的，管理中心將根據(jù)情況給予經(jīng)濟(jì)處罰，限期整改，直至取消定點(diǎn)醫(yī)務(wù)所（室）資格。