• 【發(fā)布單位】國家安全監(jiān)管總局
• 【發(fā)布文號】安監(jiān)總管一〔2007〕192號
• 【發(fā)布日期】2007-09-19
• 【生效日期】2007-09-19
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家安全監(jiān)管總局
• 【所屬類別】政策參考

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于甘肅酒泉西脈公司鉛冶煉廠“9?9”噴爐灼燙事故的通報

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于甘肅酒泉西脈公司鉛冶煉廠“9?9”噴爐灼燙事故的通報

(安監(jiān)總管一〔2007〕192號)





各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：



 2007年9月9日上午8時35分，位于甘肅省酒泉市瓜州縣工業(yè)園區(qū)的甘肅西脈新材料科技股份有限公司（以下簡稱西脈公司）礦冶分公司鉛冶煉廠在粗鉛冶煉建設(shè)項目試生產(chǎn)調(diào)試期間發(fā)生一起噴爐灼燙事故，造成8人死亡、10人受傷，其中重傷3人。



 事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求核查傷亡人數(shù)，做好傷員救治和遇難人員善后工作，同時，要求認(rèn)真查明事故原因、吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故的再次發(fā)生。國家安全監(jiān)管總局、甘肅省委省政府主要負(fù)責(zé)同志分別對傷員救治、善后處理和事故調(diào)查處理作出部署。國家安全監(jiān)管總局組織有關(guān)專家趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助、指導(dǎo)事故調(diào)查處理等工作。根據(jù)初步調(diào)查分析，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：



 一、建設(shè)項目基本情況



 西脈公司1999年成立，注冊地甘肅省蘭州市，主營業(yè)務(wù)涉及鉛鋅采礦、選礦、冶煉。發(fā)生事故的礦冶分公司鉛冶煉廠，是西脈公司于2006年4月開工建設(shè)的一條年產(chǎn)1.25萬噸粗鉛的生產(chǎn)線。



 該建設(shè)項目于2005年3月由云南省冶金研究設(shè)計院完成可行性研究，2006年2月西脈公司與昆明希拓科技有限公司簽訂“頂吹沉沒爐煉鉛新方法”技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同，并先后與云南冶金集團(tuán)總公司技術(shù)中心簽訂設(shè)計合同和技術(shù)服務(wù)合同，同年4月開工建設(shè)。



 該建設(shè)項目采用富氧頂吹熔煉工藝，屬熔池熔煉，其反應(yīng)區(qū)位于渣層。精礦、熔劑、燃料和富氧空氣連續(xù)加入爐內(nèi)，富氧空氣輸送噴槍頭部沉沒于渣中，氣泡從熔體中逸出形成的煙氣通過煙道進(jìn)入制酸系統(tǒng)。反應(yīng)產(chǎn)出的粗鉛和富鉛渣通過爐體下部的放鉛口和放渣口間斷放出。富氧頂吹熔煉爐和噴槍是該工藝的兩個核心設(shè)備。



 二、事故發(fā)生經(jīng)過



 事故發(fā)生前，該裝置尚處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。9月9日凌晨在試車中曾從加料口噴出爐渣，將加料皮帶燒壞，6時20分開始采用人工加料。8時35分，調(diào)試現(xiàn)場指揮打開觀察孔向爐內(nèi)觀察，之后指揮控制工下槍，并在觀察富氧空氣輸送噴槍架刻度后，再次指揮控制工下槍，隨后又一次觀察噴槍刻度，并給出提槍信號，噴槍尚未動作,即從加料口噴出一股白煙，此時，10余噸溫度高達(dá)1150℃的爐渣將爐頂蓋的西面掀開，直接噴向控制室方向，摧毀了控制室及設(shè)施，造成現(xiàn)場9人中6人當(dāng)場死亡，3人從三樓跳窗墜地后重傷，其中2人經(jīng)搶救無效死亡。爐渣噴出控制室后，將距爐體47米的原料廠房玻璃擊碎，造成其他人員受傷。本次事故共造成8人死亡、10人受傷，其中3人重傷。



 三、事故原因初步調(diào)查分析



 通過專家現(xiàn)場勘察、初步分析，造成這起事故的主要原因是：



 （一）直接原因：生產(chǎn)調(diào)試現(xiàn)場指揮人員對熔煉爐產(chǎn)生的“泡沫渣”可能帶來的危險認(rèn)識不足，出現(xiàn)異常情況時違章指揮，未能采取正確處理措施。在事故發(fā)生前已發(fā)生過兩次噴渣，其中一次燒毀了加料皮帶，但未按規(guī)程要求采取調(diào)整渣型等措施，而是采取人工加料的方式繼續(xù)生產(chǎn)。由于爐內(nèi)長期處于不正常的過氧化狀態(tài)，造成渣中四氧化三鐵達(dá)到正常值的3.3倍，爐渣粘度增大。而現(xiàn)場指揮卻判斷錯誤，違章指揮兩次下槍，未斷風(fēng)、斷氧，使進(jìn)入熔體的氣體和產(chǎn)生的煙氣無法順利排出，爐內(nèi)產(chǎn)生大量“泡沫渣”，氣體帶動熔體迅速上漲，造成熔體急劇膨脹，高溫的熔體及氣流瞬間將爐頂蓋掀開，并從裂口處高速噴射而出，引發(fā)了事故。



 （二）重要原因



 1．設(shè)計單位沒有富氧頂吹熔煉爐的生產(chǎn)組織經(jīng)驗，對富氧頂吹熔煉爐的操作和控制能力不足。系統(tǒng)的核心設(shè)備（頂吹爐和噴槍）是設(shè)計單位第一次設(shè)計、制造，未經(jīng)工業(yè)試驗。在事故發(fā)生前存在空氣和氧量控制不準(zhǔn)確、停料后長時間空吹等錯誤操作，出現(xiàn)問題又未能及時采取正確處理措施。



 2．業(yè)主和技術(shù)服務(wù)單位在不具備試生產(chǎn)的條件下盲目組織試生產(chǎn)，沒有經(jīng)過系統(tǒng)試車，現(xiàn)場的空氣流量計、油流量計等均不能正常使用，僅依靠閥門開度控制參數(shù)。



 3．昆明希拓科技有限公司在不具備設(shè)計資質(zhì)的情況下，設(shè)計了熔煉爐和噴槍等系統(tǒng)的核心設(shè)備。



 4．業(yè)主在選擇設(shè)計服務(wù)單位時審核把關(guān)不嚴(yán)，選擇了沒有資質(zhì)和相應(yīng)能力的合作單位，沒有委托監(jiān)理單位對生產(chǎn)車間和設(shè)備安裝進(jìn)行有效監(jiān)理。



 目前，甘肅省已經(jīng)成立事故調(diào)查組，事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。這是繼山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故后，近期冶金、有色行業(yè)冶煉新建項目發(fā)生的又一起惡性事故，損失重大、影響極壞，教訓(xùn)十分深刻。



 四、有關(guān)要求



 為認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志指示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范建設(shè)項目安全監(jiān)督管理，遏制重、特大事故發(fā)生，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)冶金、有色行業(yè)建設(shè)項目安全監(jiān)督與管理工作重申以下要求：



 （一）各冶金、有色企業(yè)新建、改建、擴(kuò)建工程項目，必須嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定履行立項審批程序，不得越權(quán)審批，并按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行安全設(shè)施“三同時”制度。委托設(shè)計、施工單位進(jìn)行建設(shè)項目設(shè)計、施工時，必須認(rèn)真審查其相應(yīng)資質(zhì)條件，不得將建設(shè)項目委托給不具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計、施工單位，并應(yīng)委托監(jiān)理單位對工程施工進(jìn)行監(jiān)理。設(shè)計完成后，建設(shè)單位應(yīng)組織專家審查，經(jīng)審查合格后，方可委托施工單位進(jìn)行施工；工程竣工后，建設(shè)單位應(yīng)組織專家進(jìn)行驗收。



 （二）冶金、有色設(shè)計單位應(yīng)在資質(zhì)許可的范圍內(nèi)承接建設(shè)項目工程設(shè)計業(yè)務(wù)，工程設(shè)計應(yīng)包括安全設(shè)施設(shè)計；嚴(yán)禁超資質(zhì)范圍承接工程設(shè)計業(yè)務(wù)，或?qū)⒁殉薪拥墓こ淘O(shè)計業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位。設(shè)計單位應(yīng)加強(qiáng)資質(zhì)管理，其他單位、個人不得以其名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務(wù)；工程設(shè)計完成后，應(yīng)當(dāng)主動將設(shè)計文件提交委托單位進(jìn)行審查。



 （三）施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照設(shè)計文件進(jìn)行施工，并接受監(jiān)理單位的監(jiān)督。施工期間發(fā)現(xiàn)建設(shè)項目的安全設(shè)施設(shè)計不合理或者存在重大事故隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止施工，并報告建設(shè)單位；工程竣工時，應(yīng)當(dāng)主動提請發(fā)包單位進(jìn)行驗收。



 （四）建設(shè)單位在進(jìn)行投料試生產(chǎn)前，要確保項目驗收中發(fā)現(xiàn)的隱患已經(jīng)整改。對于危險性較大的設(shè)備設(shè)施還要進(jìn)行單體試車和負(fù)荷試車。要針對項目特點(diǎn)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和措施，落實(shí)試生產(chǎn)的各項準(zhǔn)備工作。要嚴(yán)密組織，遵章指揮，嚴(yán)格控制參與試生產(chǎn)調(diào)試的人員數(shù)量，防范試生產(chǎn)期間發(fā)生群死群傷的事故。



 （五）地方各級安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對本轄區(qū)的冶金、有色金屬企業(yè)新建、改建、擴(kuò)建工程項目的監(jiān)督管理，督促企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度，做好安全生產(chǎn)的超前防范工作，從源頭上把住安全生產(chǎn)準(zhǔn)入關(guān)。對沒有執(zhí)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度的建設(shè)項目，要責(zé)令停止建設(shè)和生產(chǎn)。



 請各省級安全監(jiān)管部門速將本通報轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)馗饕苯?、有色企業(yè)和設(shè)計研究單位，并抄送相關(guān)行業(yè)管理部門。



 二○○七年九月十九日