• 【發(fā)布單位】四川省
• 【發(fā)布文號】川勞社發(fā)〔2007〕2號
• 【發(fā)布日期】2007-02-07
• 【生效日期】2007-02-07
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

四川省勞動和社會保障廳關(guān)于充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施意見

四川省勞動和社會保障廳關(guān)于充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施意見

(川勞社發(fā)〔2007〕2號)





各市（州）勞動和社會保障局：

 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號）精神，按照勞動和社會保障部《關(guān)于促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（勞社部發(fā)〔2006〕23號）和《四川省人民政府關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》（川府發(fā)〔2006〕33號）的要求，結(jié)合四川實際，現(xiàn)就進一步完善醫(yī)療保險政策，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，促進醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出如下實施意見：

 一、重視和發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用

 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，是深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，解決群眾看病難、看病貴問題的重要舉措。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高認識，積極配合有關(guān)部門，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項目的管理和參保人員選擇就醫(yī)的導(dǎo)向作用，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)便捷、經(jīng)濟的服務(wù)優(yōu)勢，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求，減輕費用負擔(dān)，提高醫(yī)療保險基金的使用效益，促進醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。

 二、擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的定點范圍

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)要隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點范圍。進一步規(guī)范醫(yī)療保險定點審批程序，簡化審批手續(xù)，細化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的定點條件和評審標(biāo)準(zhǔn)，積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)取得醫(yī)療保險定點資格應(yīng)主要符合以下條件：一是符合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為唯一名稱進行執(zhí)業(yè)注冊；二是達到國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；三是按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法規(guī)范內(nèi)部運行，按現(xiàn)行醫(yī)療保險政策的規(guī)定有明確的基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍；四是執(zhí)行物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價格標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，建立了規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的財務(wù)管理制度。

 勞動保障部門要及時向社會公布取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)名單，供醫(yī)療保險參保人員選擇。

 （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，研究制定并及時簽訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點服務(wù)協(xié)議，明確相應(yīng)的權(quán)益義務(wù)和責(zé)任。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以探索在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)確定定點醫(yī)師的辦法。

 三、積極引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況，在保證醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金平衡的前提下，可以適當(dāng)降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下統(tǒng)籌基金的支付比例，逐步拉開醫(yī)療保險基金對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和定點醫(yī)院的支付比例檔次。

 （二）各統(tǒng)籌地區(qū)要研究完善相關(guān)政策，引導(dǎo)醫(yī)療保險參保人員選擇定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，作為常見病、慢性病治療和重癥病康復(fù)治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診特殊疾病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，符合當(dāng)?shù)貓箐N規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

 （三）有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以探索促進雙向轉(zhuǎn)診的管理辦法。參保病人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院治療期間，需要轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)只補差額；上級醫(yī)院向定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病人不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)。雙向轉(zhuǎn)診的具體結(jié)算管理辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

 四、切實將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目納入醫(yī)療保險支付范圍

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的在現(xiàn)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)療保險基金支付的范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況協(xié)商支付費用。有條件的地方，可以探索門診慢性疾病患者按病種付費的費用結(jié)算辦法。

 （二）按照衛(wèi)生部門制定的家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，研究制定醫(yī)療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)療保險基金的支付范圍。參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險基金支付范圍的由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。家庭病床醫(yī)療服務(wù)支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門研究制定，結(jié)算方式由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)商確定。

 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的社區(qū)衛(wèi)生診斷、建立和管理健康檔案、健康教育、傳染病及慢性病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生服務(wù)、兒童婦女老年保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療保險參保人員應(yīng)公平享用，其中按規(guī)定應(yīng)免費提供的服務(wù)，醫(yī)療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。

 五、加強對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管和服務(wù)

 （一）做好醫(yī)療費用和基金運行分析監(jiān)測工作，重點分析定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院和門診特殊疾病的醫(yī)療服務(wù)利用及其費用發(fā)生情況，監(jiān)測住院率、門診特殊疾病就診率和高額醫(yī)療費用的病例，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時查找原因并認真解決。

 （二）要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，不斷改進支付結(jié)算辦法，積極推行總量控制下的多種形式結(jié)算辦法，調(diào)動定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)控制醫(yī)療成本的主動性和積極性。

 （三）要充分利用衛(wèi)生部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等規(guī)定，加強對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行日常監(jiān)督檢查和年度考核。要根據(jù)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議嚴格管理考核，考核結(jié)果應(yīng)與費用支付和定點資格掛鉤。不斷建立健全防范和查處各類騙取醫(yī)療保險基金行為的管理制度和辦法，堵塞管理漏洞。

 （四）要充分發(fā)揮居住在社區(qū)的參保人員和居民的民主監(jiān)督作用，將參保人員和居民的滿意度作為對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)考核評價的重要標(biāo)準(zhǔn)。要設(shè)立舉報電話、郵箱，暢通監(jiān)督渠道，建立舉報獎勵制度，鼓勵社會監(jiān)督。定期開展定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定，建立情況通報制度，加強部門間的協(xié)調(diào)配合，形成齊抓共管的局面。

 （五）要針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，改進完善業(yè)務(wù)管理規(guī)程。采取多種形式對定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)支持等服務(wù)，創(chuàng)造條件實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)計算機聯(lián)網(wǎng)，參保人員健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費用直接結(jié)算，使參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病就醫(yī)更加方便。