• 【發(fā)布單位】安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳
• 【發(fā)布文號(hào)】勞社〔2006〕58號(hào)
• 【發(fā)布日期】2006-07-18
• 【生效日期】2006-07-18
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】安徽省
• 【所屬類(lèi)別】政策參考

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

(勞社〔2006〕58號(hào))





各市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：



 為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見(jiàn)。



 一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為



 1.設(shè)立醫(yī)保專(zhuān)用窗口，接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。



 2.按照國(guó)家衛(wèi)生部制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。



 3.對(duì)常用藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等進(jìn)行公示，并及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。



 4.為參保人員提供診療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實(shí)行“費(fèi)用清單”制度。



 5.診治過(guò)程中，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。



 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)



 1.違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的分解住院行為。



 2.違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院病人管理規(guī)定，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。



 3.違反衛(wèi)生部門(mén)制定的住院標(biāo)準(zhǔn)，將可在門(mén)診治療，或門(mén)診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。



 4.掛參保人員姓名、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書(shū)的虛假住院行為。



 5.患者或醫(yī)患串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。



 6.采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。



 7.違反“三首”負(fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。



 8.違反臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥規(guī)范超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。



 9.違反規(guī)定，將不可報(bào)銷(xiāo)藥品或物品串換成可報(bào)銷(xiāo)藥品的行為。



 10.違反物價(jià)規(guī)定，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。



 11.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和臨床診療技術(shù)規(guī)范等行為。



 三、對(duì)違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法



 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的,應(yīng)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)再次核實(shí)的情況和專(zhuān)家的意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)定。



 1.同一種病兩周內(nèi)非急診或常規(guī)療程安排的再次入院，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。



 2.發(fā)現(xiàn)住院病人不在院接受治療且無(wú)合理原因的，作出掛床住院的認(rèn)定。



 3.對(duì)收治住院，但也可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。



 4.在對(duì)住院參保人員日常巡查時(shí)，查驗(yàn)人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。



 5.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或通過(guò)舉報(bào)線索追查核實(shí)后，作出掛名住院、誘導(dǎo)住院、串換藥品或以藥易物的認(rèn)定。



 6.在日常管理中發(fā)現(xiàn)，或?qū)εe報(bào)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，參考醫(yī)院的實(shí)際收治能力，組織專(zhuān)家會(huì)審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。



 7.通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料、或組織臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)審，作出是否屬于濫用藥物的認(rèn)定。



 8.通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。



 四、對(duì)違規(guī)行為的處理



 對(duì)發(fā)生并經(jīng)認(rèn)定的違規(guī)行為，視其情節(jié)，應(yīng)及時(shí)予以處理，并列入年度考核。



 1.對(duì)初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。



 對(duì)推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評(píng)和改正意見(jiàn)，并做出記錄。



 對(duì)冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評(píng)教育或行政處理。



 對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。



 2.對(duì)發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費(fèi)用外，并處2―3倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。



 3.對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)，黃牌警告，限期3―6個(gè)月整改，并予以公布。



 4.對(duì)發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。



 5.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會(huì)通報(bào)。并對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。



 五、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的管理



 1.建立舉報(bào)制度。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)電話并向社會(huì)公布，同時(shí)建立舉報(bào)登記備案制度，對(duì)舉報(bào)反映的問(wèn)題，應(yīng)立即安排專(zhuān)人了解情況，按規(guī)定進(jìn)行處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在就診、結(jié)算窗口張貼舉報(bào)電話號(hào)碼。



 2.建立專(zhuān)家會(huì)審制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作需要，建立由臨床醫(yī)、藥學(xué)科專(zhuān)家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作過(guò)程中醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行會(huì)審。



 3.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院報(bào)告?zhèn)浒钢贫?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將入院參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)碼、姓名、性別、入院診斷、收治科室、床位號(hào)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具體備案時(shí)間由統(tǒng)籌地區(qū)視管理情況決定；對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。



 4.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查和年度考核。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要根據(jù)要求，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，制定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的實(shí)施意見(jiàn)，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)，認(rèn)真組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從嚴(yán)從快查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。為促進(jìn)和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際,研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理獎(jiǎng)懲和約束機(jī)制。



 5.繼續(xù)調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，不斷研究和妥善解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因治療需要，統(tǒng)籌費(fèi)用合理超支的問(wèn)題。



 6.進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц堕T(mén)診費(fèi)用的特殊病范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門(mén)診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，以減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止門(mén)診擠住院。



 安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

 安徽省衛(wèi)生廳

 安徽省財(cái)政廳

 安徽省監(jiān)察廳

 二○○六年七月十八日